*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
attachment at the end of the paper.

Úvod

Chronická myelocytová leukémia (CML) je klonálne myeloproliferatívne ochorenie vychádzajúce z transformovanej kmeňovej pluripotentnej hematopoetickej bunky, pri ktorom dominuje proliferácia granulopoézy. Typickou pre túto diagnózu  je recipročná  translokácia dlhých ramien chromozómov 9 a 22, t(9;22)(q34;q11), pričom s danou cytogenetickou odchýlkou, tzv. chromozómom Philadelphia  (Ph), je spojená  prítomnosť fúzneho génu BCR–ABL (1). Tento abnormálny  fúznygén produkuje onkoproteín BCR-ABL, ktorý predstavuje  konštitutívne aktívnu tyrozínkinázu. Hlavnú skupinu liekov predstavujú inhibítory tyrozínovej kinázy (TKI), ktorých zavedenie do praxe znamenalo revolúciu v liečbe CML.

Imatinib bol prvým z inhibítorov tyrozínkináz, ktorý bol použitý na liečbu pacientov s CML už v roku 1998. Je považovaný za liek prvej línie u chorých s novodiagnostikovanou CML v chronickej fáze ochorenia (2, 3), predovšetkým u pacientov s nízkym rizikom podľa Sokala. Pre pacientov s rezistenciou alebo intoleranciou na imatinib boli vyvinuté tzv. inhibítory tyrozínkináz (dasatinib a nilotinib) druhej generácie. Keďže boli schopné navodiť rýchlejšie a dlhodobejšie liečebné odpovede v porovnaní s imatinibom, v súčasnosti sú dostupné  aj ako lieky 1. línie pre pacientov s CML. Dasatinib je dostupný ako liečba 1. línie vo svete, na Slovensku len ako liečba 2. línie. Nilotinib je možné použiť ako liečbu 1. línie aj na Slovensku u pacientov so stredným a vysokým rizikom podľa Sokala a u pacientov v akcelerovanej  fáze (4, 5). Podľa ELN odporúčaní je možné u novodiagnostikovaných pacientov v chronickej fáze začať liečbu imatinibom 400 mg alebo nilotinibom 600 mg, alebo dasatinibom 100 mg, bez ohľadu na rizikové skóre podľa Sokala.

V manažmente pacientov s CML sa použitím TKI dosahuje optimálna liečebná odpoveď (6). Väčšina pacientov je schopná pod ich vplyvom udržať ochorenie CML pod kontrolou, a tým zlepšiť kvalitu života. Najnovšie klinické štúdie založené na dlhoročných skúšaniach zameriavajú svoje ciele na možnosť ukončenia liečby s TKI u tých pacientov s CML, u ktorých sa dosahuje dlhodobá a zároveň hlboká molekulová odpoveď. Tento zámer je nesporne veľmi dôležitý v prípade CML pacientok, ktoré plánujú tehotenstvo. Napriek tomu, že CML je diagnostikovaná u pacientov vo vyššom veku (55 – 60 rokov), podľa registra GIMEMA je až 50 % pacientov s touto diagnózou v reprodukčnom veku. Hoci v súčasnosti používaná cielená terapia umožňuje pacientom viesť plnohodnotný život, podľa dostupných informácií sa odporúča počas užívania TKI vhodná metóda  antikoncepcie. Teratogénne účinky TKI v skorom štádiu tehotenstva sa podpisujú na množstve fetálnych abnormalít. Bol opísaný ich vplyv na spontánne potraty a na skeletálne malformácie (predčasné uzavretie lebečných  štrbín, kraniosynostóza, anomálie ramien, skolióza), renálne (zdvojená oblička, agenéza obličky), respiračné (hypoplázia pľúc) a gastrointestinálne (omfalokéla) abnormality (6, 7).

Zastavenie liečby s TKI u pacientov v chronickej fáze CML

Predpokladom  zastavenia liečby s TKI je dosiahnutie optimálnej liečebnej odpovede u pacientov v chronickej fáze CML, ktorá je definovaná podľa odporúčaní  European LeukemiaNet  (3, 8). Hodnotenie odpovede  na liečbu u pacientov s CML liečených  TKI je monitorované  v presne stanovených časových intervaloch (3, 6 a 12 mesiacov), pričom sa posudzuje odpoveď na úrovni cytogenetiky, fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) a kvantitatívnej polymerázovej reťazovej reakcie v reálnom čase (qRT-PCR). Molekulová remisia sa vyšetruje v 3 – 6-mesačných intervaloch pri optimálnej odpovedi. Za optimálnu odpoveď sa posudzuje hladina transkriptov BCR–ABL  ≤ 10 % a/alebo prítomnosť Ph+ ≤ 35 % po 3 mesiacoch od začatia liečby; ≤ 1 % a/ alebo Ph+ = 0 po 6 mesiacoch; a ≤ 0,1 % po 12 mesiacoch liečby. Väčšina pacientov v chronickej fáze CML je schopná dosiahnuť dlhodobú cytogenetickú a molekulovú odpoveď, pričom hlavným cieľom liečby je dospieť k veľkej molekulovej odpovedi  (MMR), ktorej dosiahnutie do 1 roka od začatia liečby sa považuje za významný prediktor hlbokej molekulovej odpovede.

Stabilná MMR sa spája s dlhodobou absenciou progresie ochorenia do akcelerovanej a blastovej fázy (9, 10) a vedie k možnosti zastavenia liečby s TKI u časti pacientov. Francúzska klinická štúdia STIM (Stop Imatinib) ukázala, že imatinib môže byť vyradený z liečebného procesu u tých pacientov, ktorí dosahujú stabilnú kompletnú molekulovú remisiu (CMR) (nedetekovanie transkriptu BCR–ABL  metódou qRT-PCR) po obdobie minimálne dvoch rokov. Vo vzorke 100 pacientov 61 % z nich zrelabovalo na molekulovej úrovni v priebehu 6 – 7 mesiacov. Hoci u väčšiny pacientov v relapse bola pozorovaná odpoveď na opakovanú liečbu, nie všetci z nich boli schopní spätne dosiahnuť CMR. Naďalej ostáva nejasný dopad prechodnej straty optimálnej odpovede, a preto sa v súčasnosti, s výnimkou klinických štúdií, neodporúča prerušenie liečby TKI (11).

Manažment tehotenstva u pacientok s CML

Odporúčania na liečbu pacientok s CML počas tehotenstva sú výzvou pre hematológov  a gynekológov, keďže vzhľadom  na vzácnosť tohto ochorenia v gravidite nie je dostatok informácií ani klinických štúdií. Doposiaľ sa preukázalo, že medián prežívania pacientov s neliečenou CML je približne 30 mesiacov, t. j. nástup progresie ochorenia  nie je príliš rýchly (12). Na základe tejto skutočnosti je málo pravdepodobné, že sa rezistencia alebo progresia CML objaví v relatívne krátkom čase počas tehotenstva. Napriek tomu reziduálne CML bunky môžu spôsobiť progresiu ochorenia, a vtedy musia byť pacientky liečené aj v gravidite. Dostupnou liečebnou alternatívou v gravidite je interferón-α, ktorý síce prechádza placentárnou bariérou a môže  zvýšiť riziko reprodukčných  strát, no napriek tomu má len mierne nepriaznivé účinky na vývoj plodu (13).

Súbor pacientov a metódy

Keďže naším cieľom bolo poukázať na nutnosť dosiahnutia dlhotrvajúcej veľkej molekulovej remisie u pacientok s CML pri plánovaní gravidity ako predpokladu úspešného zvládnutia tehotenstva, prinášame 2 kazuistiky pacientok v reprodukčnom  veku. MMR po obdobie  minimálne dvoch rokov sa považuje za indikátor úspešnej  obnovy  liečby TKI po pôrode, ktorý sa odzrkadľuje v opätovnom  dosiahnutí MMR v krátkom časovom horizonte.

Vzorky periférnej  krvi (PK) a kostnej drene (KD) na molekulové vyšetrenie boli odoberané  do skúmaviek s EDTA a zároveň do TEMPUS skúmaviek, ktoré obsahujú stabilizačný roztok zamedzujúci  degradácii RNA. Do transportu a počas neho boli uchovávané pri teplote 4 – 10 ˚C.

Na stanovenie transkriptov fúznych génov BCR–ABL  sa využíva metóda molekulovej  analýzy, kvantitatívna polymerázová  reťazová reakcia v reálnom čase (qRT-PCR). DNA (cDNA) fúznych génov je použitím hydrolyzačných TaqMan sond špecificky amplifikovaná po predchádzajúcej reverznej transkripcii z izolovanej RNA. qRT-PCR umožňuje presnú kvantifikáciu PCR produktu v exponenciálnej fáze amplifikačného procesu detekciou vzrastu fluorescenčného signálu hydrolyzačnej sondy. Intenzita fluorescencie je priamo úmerná množstvu vznikajúceho produktu. Na presné určenie množstva produktu slúžia štandardy so známym počtom kópií cDNA. Pomocou nich je možné  zostrojiť kalibračnú krivku a presne určiť množstvo sledovaných transkriptov v testovanej vzorke. Počet  kópií cDNA sledovaného génu je normalizovaný k počtu kópií kontrolného génu (housekeeping gén), v našom prípade gén ABL (Abelson). Pomer počtu kópií fúzneho génu BCR–ABL k počtu kópií kontrolného génu ABL nám poskytne hodnotu NCN (normalizovaný počet kópií fúzneho génu). Molekulovú odpoveď stanovujeme v % podľa medzinárodnej stupnice  IS (International Scale) vynásobením hodnoty NCN konverzným faktorom špecifickým pre každé laboratórium.

Výsledky

Kazuistika – pacientka 1

Pacientke narodenej v roku 1984 bola diagnostikovaná CML v chronickej fáze v roku 2011. Po stanovení diagnózy CML bola začatá liečba inhibítorom tyrozínkinázy 1. línie – imatinibom (Glivec®). Pacientka bola monitorovaná v trojmesačných intervaloch podľa odporúčaní ELN, pričom po 6 mesiacoch od začatia liečby dosiahla MMR (BCR–ABL ≤ 0,1 %) a pri následnej kontrole sme už fúzny transkript BCR–ABL  na molekulovej úrovni nedetegovali. Po 32 mesiacoch  liečby bolo prerušené užívanie TKI pre plánovanú  graviditu. Pri ďalšej kontrole v 8. gestačnom týždni gravidity sme zaznamenali zvýšenú hladinu BCR–ABL  ako následok prerušenia liečby imatinibom. Gravidita sa vyvíjala bez problémov, až kým v 18. gestačnom  týždni nedošlo k zamĺknutému potratu. Keďže u pacientky došlo počas obdobia vysadenia liečby k strate molekulovej remisie (BCR–ABL  ≥ 0,1 %), bola u nej začatá liečba s interferónom-α. Pacientke sa podarilo v priebehu pár mesiacov znovu otehotnieť, priebeh gravidity bol bez komplikácií a aj napriek liečbe  interferónom-α došlo k strate cytogenetickej  aj hematologickej  remisie. V 39. gestačnom týždni sa pacientke narodilo zdravé dieťa a ihneď po pôrode bola znovu začatá liečba imatinibom, čo viedlo opäť k dosiahnutiu MMR (graf 1).

Kazuistika – pacientka 2

Pacientka narodená v roku 1982 mala v roku 2008 diagnostikovanú chronickú fázu CML a následne sa u nej začala liečba imatinibom. Po krátkom čase sa u nej prejavila rezistencia na liečbu  prvej línie, čo viedlo k prechodu  na TKI 2. generácie – dasatinib (Sprycel®). Liečba viedla najskôr k MMR a neskôr aj k nedetekovateľnosti  BCR–ABL  na molekulovej úrovni. Po roku pacientka otehotnela a bola jej pozastavená liečba s TKI. Keďže tehotenstvo prebiehalo bez komplikácií, neužívala žiadnu liečbu. Po pôrode jej bol opäť nasadený dasatinib, na ktorý reagovala rýchlou obnovou MMR. O rok pacientka znovu otehotnela, dasatinib bol vysadený, začala  sa liečba s interferónom-α. Po úspešnom priebehu gravidity, avšak so stratou molekulovej, cytogenetickej  aj hematologickej  remisie sa pacientke narodilo druhé zdravé dieťa. Po pôrode bol nasadený dasatinib, a hoci došlo v krátkom čase k obnove MMR, u pacientky nastúpil po 3 mesiacoch molekulový relaps ochorenia (graf 2).

Diskusia

Aktívnou oblasťou súčasných výskumov ostáva zodpovedať otázku možnosti  pozastavenia liečby TKI pacientov  s CML, u ktorých pretrváva veľká, prípadne  až kompletná molekulová remisia (MR4,5 a MR5, t. j. pri MR4,5 hladina transkriptov BCR–ABL  ≤ 0,0032 % a pri MR5 hladina transkriptov BCR–ABL  ≤ 0,001 %) aspoň 2 roky. Riešenie  tohto  problému  je zvlášť dôležité u pacientok s CML, ktorých túžbou je mať zdravé dieťa.

Z našich doterajších pozorovaní je zrejmé, že stabilná MMR (> 2 roky) nie je vždy zárukou bezpečného zastavenia liečby s TKI. U oboch pacientok došlo v pomerne  krátkom čase k strate molekulovej a následne i cytogenetickej a hematologickej odpovede, ktorú sa nepodarilo obnoviť ani užívaním interferónu-α. Po opätovnom nasadení TKI u pacientky 1 a 2 došlo v krátkom čase k obnove MMR, avšak u pacientky 2 nastala jej strata. Tento výsledok môže súvisieť s tým, že interval trvania MMR pred graviditou bol menej ako 2 roky, ale aj s tým, že pozastavenie liečby s TKI bolo príliš dlhé. Podľa dostupných klinických pozorovaní totiž nie je v súčasnosti možné jednoznačne povedať, aká je únosná dĺžka prerušenia liečby s TKI bez toho, aby u pacientov  došlo k progresii ochorenia.

Záver

Manažment liečby CML počas tehotenstva je stredobodom záujmu viacerých pracovných  vedeckých skupín a je veľkou výzvou nielen pre hematológov a gynekológov, ale aj pre samotnú pacientku, keďže v súčasnosti nie je dostatok informácií o vplyve pozastavenia liečby s TKI počas gravidity na udržanie dostatočne hlbokej molekulovej remisie. Molekulové sledovanie tehotných pacientok s CML, poskytujúce údaje o hladine transkriptov fúznych génov BCR-ABL  by malo byť samozrejmosťou v častejších intervaloch než 3 mesiace (napríklad 1-krát/mesiac).

Literatúra

1. Rowley JD. Letter: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leu- kaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature. 1973;243:290–293.

2. Druker BJ, Sawyers CL, Capdeville R, et al. Chronic myelogenous leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001;87–112.

3. Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. European LeukemiaNet. Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendation of European LeukemiaNet. J Clin Oncol. 2009;27(35):6041–6051.

4. Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A, et al. Dasatinib versus imatinib  in newly  diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2010;362:2260–2270.

5. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S, et al. Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2010;362:2251–2259.

6. Pye SM, Cortes J, Ault P, et al. The effects of imatinib on pregnancy outcome. Blood. 2008;111:5505–5508.

7. Apperley CML in pregnancy and childhood. Best Pract Res Clin Haematol. 2009;22:455–474.

8. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia. Blood. 2013;122:872–88

9. Cortes J, Talpaz M, O’Brian S, et al. Molecular responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase treated with imatinib mesylate. Clin Cancer Res. 2005;11:3425–3432.

10. Palandri F, Lacobucci I, Soverini S, et al. Treatment of philadelphia-positive chronic myeloid leukemia with imatinib: importance of a stable molecular  response. Clin Cancer Res. 2009;15:1059–1063.

11. Mahon FX, Rea D, Guilhot J, et al. Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet Oncol. 2010;11:1029–1035.

12. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999;341(3):164–172.

13. Koh LP, Kanagalingam D. Pregnancies in patient with chronic myeloid leukemia in the era of imatinib. Int J Hematol. 2006;84:459–462.