*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf
attachment at the end of the paper.
Úvod
Malobunkový karcinóm ovária hyperkalcemického typu (MKOTH) je veľmi zriedkavý tumor vyskytujúci sa zväčša u mladých žien. V typických prípadoch sa u týchto pacientok zisťuje hyperkalcémia. Tumor je vysoko agresívny a má zlú prognózou (1, 2, 3, 4). Celkom nedávno boli v tomto nádore zistené genetické zmeny typické pre malígny rhabdoidný tumor, a preto niektorí autori začali používať pre MKOTH aj označenie malígny rhabdoidný tumor ovária (5, 6). Z našej praxe prezentujeme prípad tohto raritného tumoru.
Opis prípadu
22-ročná pacientka v prvom trimestri tehotenstva bola prijatá pre bolesti podbruška. Sonograficky bol zistený tumor pravého ovária a následne bola prevedená hysterek tómia s bilaterálnou adnexotómiou. Po stanovení diagnóz y nasledovala liečba chemo – terapiou. Pacientka exitovala 12 mesiacov po operácii v dôsledku rekurencie tumoru v panve a brušnej dutine. Hyperkalcémia nebola zistená.
Výsledky
Makroskopicky išlo o ovoidný tumor priemeru do 10 cm, na reze solídny, bledosivý a z časti cystický, s kompletnou tenkou pseudokapsulou. Histologicky bol tumor tvorený prevažne solídnou populáciou malých okrúhlych buniek, s nekrózami a folikulom podobnými priestormi (obrázok 1 a 2). Fokálne boli bunky radené do trabekúl a pruhov (obrázok 3). Cytoplazma buniek bola málo objemná, často temer nezreteľná. Jadrá mali monotón- ny high-grade vzhľad s početnými mitózami a nenápadnými jadierkami. V ojedinelých ložiskách bol tumor sarkomatoidný, s vretenovitými bunkami bohatšími na cytoplazmu (obrázok 4). Časť buniek mala malé množstvo excentricky uloženej cytoplazmy, ale prominentné nukleoly typické pre rhabdoidnú cytomorfológiu sme nenašli. Medzibunková stróma mala vzhľad fibrózny kolagenizovaný alebo myxoidný. Imunohistochemicky bol tumor pozitívny difúzne na vimentín (obrázok 5), WT1 (obrázok 6) a p53. Fokálne boli pozitívne pancytokeratín AE1/AE3 (obrázok 7), epitelový membránový antigén (EMA) (obrázok 8), INI1, CD99 a CD10. Negatívne boli kalretinín, inhibín, estrogénové a progesterónové receptory, LCA, OCT3/4, c-kit, PLAP, S100-proteín, HMB45, melan A, CD56, synaptofyzín, chromogranín, calponín, alfa-hladkosvalový aktín, desmín, kaldesmon, neurofilament proteín a Fli-1.
Diskusia
Klinické aj patologické nálezy v našom prípade svedčia o MKOTH. Tento zriedkavý tumor bol opísaný Scullym et al. a Dickersinom et al. (1, 4). Po týchto prácach nasledovali publikácie ďalších kazuistík a sérií a v súčasnosti je v písomníctve viac ako 300 prípadov (1, 7, 8). Okrem tumorov s „tradičným“ malobunkovým obrazom boli pozorované aj lézie s obsahom väčších buniek, ktoré vykazovali niekedy rhabdoidnú cytomorfológiu, čím sa podobali na tzv. malígny rhabdoidný tumor (9). Predpokladáme, že práve takéto nálezy viedli Kupryjanczyka et al. k molekulárno-genetickému pátraniu po mutáciách, ktoré sa typicky vyskytujú v rhabdoidných tumoroch (10). Ide o alterácie génov SMARCB1 a SMARCA4 (11, 12, 13). Kupryjanczyk et al. (10) zistili, že aj v MKOTH je charakteristická mutácia SMARC4/BRG1 (podobne ako v rhabdoidných tumoroch), čo bolo potvrdené aj ďalšími štúdiami (5, 14). Z tohto dôvodu navrhujú niektorí autori (5, 6) označovať MKOTH ako malígny rhabdoidný tumor ovária, čím by sa MKOTH vlastne preradil medzi sarkómy. Takáto klasifikácia je podporená ďalšími znakmi, ktoré sú „spoločné“ pre obe spomínané jednotky: častá hyperkalcémia, častá imunohistochemická polyfenotypia, možný familárny výskyt (3, 5, 15). Nevysvetlené ale zostávajú pri MKOTH nálezy netypické pre rhabdoidný tumor, ako sú mucinózne žliazky a častá absencia „klasickej“ rhabdoidnej morfológie. Taktiež molekulárno-genetické nálezy alterácií SMARC4 v iných nádoroch (endometrioidný karcinóm, pulmonálne a pankreatické karcinómy) (16, 17) znamenajú ich nižšiu špecificitu na určovanie histogenézy.
Klinický obraz MKOTH zahŕňa: mladý vek s mediánom 24 – 28 rokov (1, 8), hyperkalcémia v dvoch tretinách prípadov (1), vo väčšine prípadov pri prvej diagnóze štádium vyššie ako štádium I (až 75 % pacientok) (3). Hodnoty bežne používaných sérových markerov bývajú nešpecifické, respektíve neprínosné (AFP, beta-HCG, CA125, LDH). Diagnostickú hodnotu má len nález hyperkalcémie zistenej u mladej ženy s nádorovou léziou adnex. V našom prípade ale nebola hyperkalcémia zistená, ako tomu býva v tretine prípadov (1).
Histologicky pri MKOTH nachádzame populáciu malých buniek s výraznou atypiou, vysokou mitotickou aktivitou a častou nekrózou. Bunky sú usporiadané zväčša solídne, len fokálne s väčším množstvom intercelulárnej väzivovej strómy. Menej časté sú trabekuly a pruhy buniek. Tvar buniek je okrúhly a ovoidný. V solídnych častiach vznikajú dehiscenciou bunkových spojov charakteristické dutiny rôznej veľkosti, podobné folikulom. Zriedka sa našli v tumore mucinózne žliazky alebo „signet ring“ bunky, vretenobunková sarkomatoidná zmena (ako v našom prípade), populácia väčších buniek alebo štruktúra neodlíšiteľná od rhabdoidného tumoru (3). Imunohistochemicky exprimuje tumor vimentín a (aspoň fokálne) epitelové markery CK a/alebo EMA. Temer konštantná je absencia expresie proteínu BRG1 (ktorý je produktom génu SMARCA4) (6). Ďalej boli opísané expresie p53, CD56, WT1, kalretinínu, CD10, „parathyroid-related“ polypeptidu, alfa-hladkosvalového aktínu (3, 15). Negatívne sú estrogénové i progesterónové receptory (argument proti „sex-cord“ pôvodu tumoru, ako aj proti origu z mulleriánskeho, respektíve povrchového epitelu ovária) (15).
Histologická diferenciálna diagnóza je široká. Zahŕňa celé spektrum malobunkových lézií ovária, ako sú nádor z buniek granulózy, dysgerminóm, malobunkový karcinóm typu pulmonálneho, endometriálny stromálny sarkóm, tumory skupiny PNET/Ewing, alveolárny rhabdomyosar- kóm, desmoplastický „small round cell“ tumor, malígny lymfóm, malígny melanóm. Najčastejším problémom v diferenciálnej diagnóze sú granulózocelulárny nádor a dysgerminóm. Granulózocelulárne tumory nemajú jadrá tak výrazne atypické ako v MKOTH a exprimujú „sex-cord“ markery,
„sex-steroid“ receptory a BRG1. Dysgerminóm môže obsahovať folikulom podobné priestory, ale má svetlejšie bunky, strómu s lymfocytmi a odlišný imunofenotyp (pozitívne PLAP, OCT3/4, c-kit, D2-40). Pulmonálny typ karcinómu je negatívny na vimentín a pozitívny na neuroendokrinné markery. Často obsahuje endometrioidnú alebo „urotel-like“ zložku. Endometriálny stromálny sarkóm má charakteristickú bohatú vaskularizáciu. Ďalšie vyššie spomenuté tumory majú imunofenotypy odlišné od MKOTH, čo umožňuje ich odlíšenie. Potrebný je ale vždy pri konkrétnej diferenciálnej diagnóze panel protilátok, pričom treba mať na pamäti polyimunofenotypiu MKOTH.
Terapia MKOTH je v menej pokročilých štádiách v prvom rade chi- rurgická, zväčša podobného rozsahu ako pri high-grade ovariálnych karcinómoch. Následne sa aplikuje chemoterapia (etopozid + cisplatina), prípadne aj rádioterapia (18). Názory na optimálnu liečbu sa ale pri prvom štádiu značne líšia. Powel et al. odporúčajú dokonca v indikovaných prípadoch fertilitu zachovávajúci zákrok, s následnou onkologickou terapiou a stagingovou operáciou (19). Naproti tomu Pautier et al. operujú radikálne, s pelvickou a paraaortálnou lymfadenektómiou a následnou chemoterapiou (20). V pokročilých štádiách je odporúčaná neoadjuvantná chemoterapia a následná stagingová operácia (18).
Prognóza tumoru je celkovo veľmi nepriaznivá, diktovaná vysokou agresivitou nádoru (1, 3). Líši sa viac menej podľa štádií. Len u tretiny pacientok so štádiom 1a býva po operácii obdobie bez ochorenia. Ide hlavne o pacientky s vekom nad 30 rokov, normálnou kalcémiou, tumorom priemeru pod 10 cm, absenciou veľkých buniek a po absolvovaní radikálnej chirurgickej liečby (1). Pri vyšších štádiách je prognóza infaustná, s úmrtím do 2 rokov v drvivej väčšine prípadov.
Záver
Prezentovaný prípad zriedkavého MKOTH bol z hľadiska kliniky aj patológie podobný doposiaľ publikovaným prípadom. Histologicky šlo o konvenčný typ tohto tumoru, s prevažujúcou high-grade populáciou malých buniek a typickými folikulom podobnými priestormi. V tumore bola fokálne i menej obvyklá sarkomatoidná štruktúra, bez rhabdoidnej a mucinóznej morfológie. Imunohistochemicky vykazoval tumor len fokálnu expresiu epitelových markerov. Hyperkalcémia nebola zistená. Priebeh bol u pacientky infaustný, s úmrtím 12 mesiacov po diagnóze, čo potvrdzuje vysoko malígny charakter tohto nádoru.
Poďakovanie: Tento článok vznikol vďaka podpore v rámci OP Výskum a vývoj pre projekt: Dobudovanie technickej infraštruktúry v oblasti výskumu diagnostických postupov a metód v rámci včasnej diagnostiky najčastejších onkologických ochorení u žien, ITMS 26210120026, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.
Literatúra
1. Young RH, Oliva E, Scully RE. Small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic typ A clinicopathological analysis of 150 cases. Am J Surg Pathol. 1994;18(11):1102–1116.
2. Dickersin GR, Kline IW, Scully RE. Small cell carcinoma of the ovary with hypercalcemia: a report of 11 cases. Cancer. 1982;49(1):188–197.
3. Clement PB. Selected miscellaneous ovarian lesions: small cell carcinomas, mesothelial lesions, mesenchymal and mixed neoplasms, and non-neoplastic lesions. Mod Pathol. 2005;18(Suppl. 2):S113–129.
4. Scully RE. Tumors of the ovary and maldeveloped gonads. Atlas of Tumor Pathology. 2nd series, Fascicle 16. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1979.
5. Foulkes WD, Clarke BA, Hasselblatt M, et al. No small surprise – small cell carcinoma of the ovary, hypercalcaemic type, is a malignant rhabdoid tumour. J Pathol. 2014;233(3):209–214.
6. Karanian-Philippe M, Velasco V, Longy M, et al. SMARCA4 (BRG1) loss of expression is a use- ful marker for the diagnosis of ovarian small cell carcinoma of the hypercalcemic type (ova- rian rhabdoid tumor): a comprehensive analysis of 116 rare gynecologic tumors, 9 soft tissue tumors, and 9 melanomas. Am J Surg Pathol. 2015;39(9):1197–1205.
7. Kapoun M, Bouda J, Presl J, et al. Aggressive small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type, surgery and oncological treatment: case report. Ceska Gynekol. 2015;80(3):218–221.
8. Ulbright TM, Roth M, Stehman FB. Poorly differentiated (small cell) carcinoma of the ova- ry in young women. Evidence supporting a germ cell origin. Hum Pathol. 1987;18(2):175–184.
9. Beckwith JB, Palmer NF. Histopathology and prognosis of Wilms tumors: results from the First NationalWilms’ Tumor Study. Cancer 1978;41(5):1937–1948.
10. Kupryjanczyk J, Dansonka-Mieszkowska A, Moes-Sosnowska J, et al. Ovarian small cell carcinoma of hypercalcemic type – evidence of germline origin and smarca4 gene inactivation. A pilot study. Pol J Pathol. 2013;64(4):238–246.
11. Versteege I, Sevenet N, Lange J, et al. Truncating mutations of hSNF5/INI1 in aggressive paediatric cancer. Nature 1998;394(6689):203–206.
12. Biegel JA, Zhou JY, Rorke LB, et al. Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Cancer Res. 1999;59(1):74–79.
13. Schneppenheim R, Fruhwald MC, Gesk S, et al. Germline nonsense mutation and somatic inactivation of SMARCA4/BRG1 in a family with rhabdoid tumor predisposition syndrome. Am J Hum Genet. 2010;86(2):279–284.
14. Witkowski L, Carrot-Zhang J, Albrecht S, et Germline and somatic SMARCA4 mutations characterize small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type. Nat Genet. 2014;46(5):438–443.
15. Zamecnik M, Michal M. Ovarian carcinoma of hypercalcemic type: myoid features and lack of estrogen and progesterone receptors. Virchows Arch. 2003;442(2):186–187.
16. Araujo LH, Timmers C, Bell EH, et al. Genomic characterization of non-small-cell lung cancer in African Americans by targeted massively parallel sequencing. J Clin Oncol. 2015;33(17):1966–1973.
17. Strehl JD, Wachter DL, Fiedler J, et al. Pattern of SMARCB1 (INI1) and SMARCA4 (BRG1) in poorly differentiated endometrioid adenocarcinoma of the uterus: analysis of a series with emphasis on a novel SMARCA4-deficient dedifferentiated rhabdoid variant. Ann Diagn Pathol. 2015;19(4):198–202.
18. Harrison ML, Hoskins P, du Bois A, et al. Small cell of the ovary, hypercalcemic type – analysis of combined experience and recommendation for management. A GCIG study. Gynecol Oncol. 2006;100(2):233–238.
19. Powell JL, McAfee,RD, McCoy RC, et al. Uterine and ovary conservation in advanced small cell carcinoma of the ovary. Obstet Gynecol. 1998;91(5 Pt 2):846–848.
20. Pautier P, Ribrag V, Duvillard P, et al. Results of a prospective dose – intense regimen in 27 patients with small cell carcinoma of the ovary of the hypercalcemic type. Ann Oncol. 2007;18(12):1985–1989.
