*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf
attachment at the end of the paper.
Klinický význam
Laboratórne vyšetrenia pri ochoreniach pankreasu
Vonkajšia sekretorická časť pankreasu je najdôležitejším producentom enzýmov katalyzujúcich štiepenie všetkých živín z potravy v tenkom čreve. Sekrét pankreasu, ktorý je súčasťou duodenálnej šťavy, obsahuje vysokú koncentráciu hydrogénuhličitanov, aktívnu α-amylázu. Lipáza sa aktivuje až stykom so žlčovými kyselinami. Proteolytické enzýmy sa tu nachádzajú v inaktívnej forme ako proenzýmy (trypsinogén, chymotrypsinogén, prokarboxypeptidáza, proelastáza) (1).
Sekretorická insuficiencia
Pankreatická elastáza v stolici
Klinická manifestácia vonkajšej sekretorickej insuficiencie pankreasu je neskorým príznakom chronickej pankreatitídy, ktorá sa objavuje až po deštrukcii viac než 90 % funkčného parenchýmu a jeho nahradení fibróznym tkanivom. Je to taktiež neskorý a neistý príznak karcinómu pankreasu. Vyšetrenie vonkajšej sekretorickej funkcie pankreasu stanovením pankreatických enzýmov v stolici je najjednoduchším testom tak pre chorého, ako aj s ohľadom na laboratórne stanovenie. Pankreatická elastáza sa pri prechode črevom nedegraduje, je preto výborným ukazovateľom exokrinnej funkcie pankreasu. Tento test má využitie aj v pediatrii na dôkaz cystickej fibrózy so špecificitou a senzitivitou takmer 100 % (2).
Znížené hodnoty:
Exokrinná insuficiencia pankreasu:
- chronická pankreatitída
- cystická fibróza
- karcinóm pankreasu
Diagnostika akútnej pankreatitídy
AMS, pAMS, LPS
Diagnostika akútnej pankreatitídy je založená na dôkaze zvýšených pankreatických enzýmov – amylázy, lipázy, na pozadí typického klinického obrazu s prudkou abdominálnou bolesťou. Aktivita amylázy stúpa v sére za 3 – 12 hodín po ataku akútnej pankreatitídy, dosahuje hodnoty 5- a viackrát presahujúce hornú referenčnú hranicu a pri nekomplikovanom priebehu dochádza k normalizácii do 3 dní. Pretože má malú molekulu, AMS preniká do moču, v ktorom je zvýšená aktivita s niekoľkohodinovým omeškaním oproti séru.
Súčasne so zvýšenou aktivitou AMS dochádza aj k zvýšeniu aktivity lipázy. Lipáza nepreniká do moču a nie je ovplyvnená renálnou insuficienciou. Z hľadiska etiológie sú hodnoty pankreatických enzýmov nižšie pri alkoholickej pankreatitíde. Pri ťažkej forme akútnej pankreatitídy môžeme pozorovať významné zníženie koncentrácie vápnika v sére. Je to následok tvorby nerozpustných vápenatých solí mastných kyselín, uvoľnených z tkanivových lipidov pôsobením pankreatickej lipázy (1). Okrem pankreasu je amyláza secernovaná aj extrapankreaticky. Koncentrácie amylázy v pankrease a slinných žľazách však rádovo presahujú koncentrácie v iných orgánoch.
Pankreas secernuje jednu izoamylázu. V slinnej žľaze je tvorených niekoľko izoamyláz. Tie sú okrem slinných žliaz tvorené aj vo vajíčkovodoch a sú prítomné aj v slzách. Pankreatická amyláza je zvýšená pri pankreatitíde, po ERCP, karcinóme pankreasu, obštrukcii vývodu, pri perforácii a infarkte čreva.
K zvýšeniu amylázy dochádza aj pri makroamylazémii. Je to stav, pri ktorom dochádza k tvorbe komplexov amylázy s imunoglobulínmi IgG, IgA, IgM alebo s glykoproteínom. Tieto komplexy nie sú vylučované obličkami, preto je vyššia hodnota AMS v sére a nízka v moči (2). U pacienta nie sú prítomné klinické príznaky pankreatitídy.
Zvýšené hodnoty AMS, LPS:
- akútna pankreatitída
- recidíva chronickej pankreatitídy
- perforácia peptického vredu, žlčníka
- mezenteriálna ischémia
- renálna insuficiencia (AMS)
- makroamylazémia (AMS)
Laboratórna diagnostika nešpecifických črevných zápalov
Kalprotektín je cytozolový proteín, ktorý sa uvoľňuje z leukocytov po ich aktivácii alebo lýze. Produkujú ho hlavne polymorfonukleárne neutrofily a monocyty. Je to proteín s antimikróbnymi a antiproliferačnými účinkami. Je možné ho stanoviť v plazme, telových tekutinách a aj v stolici. Obsah kalprotektínu v stolici pritom koreluje s množstvom leukocytov vylúčených do črevného lumenu, a tým umožňuje odhad leukocytárnej infiltrácie črevnej sliznice (3, 4).
Zvýšené koncentrácie fekálneho kalprotektínu v stolici nachádzame pri:
- kolorektálnom karcinóme
- IBD (inflammatory bowel disease) – Crohnova choroba, ulcerózna kolitída
- baktériovej infekcii GIT
- užívaní salicylátov a nesteroidných antiflogistík
Indikácie vyšetrenia:
- odlíšenie funkčných porúch tráviaceho traktu od zápalu sprevádzajúceho organické poškodenie
- zisťovanie aktivity nešpecifického črevného zápalu
- predikcia relapsu IBD
- sledovanie odpovede na liečbu
Gastrín
Gastrín je stimulátor žalúdočnej sekrécie. Je to oligopeptid tvorený v sliznici prepyloryckej časti žalúdka a duodena. K telu žalúdka sa dostáva krvou, má teda charakter hormónu (1). Jeho najdôležitejšou funkciou je stimulácia vylučovania H+ do žalúdočnej dutiny, čím znižuje pH žalúdočnej šťavy, čo je dôležitou podmienkou na optimálnu funkciu pepsínu.
Klinické využitie
Zvýšená sekrécia gastrínu:
- Zollingerov-Ellisonov syndróm – gastrín je produkovaný v excesívnych množstvách, zvyčajne gastrinómom, ktorý sa nachádza v pankrease, menej často v duodéne alebo v žalúdku. Asi 75 % gastrinómov je sporadických, 25 % býva súčasťou dedičnej autozomálne dominantnej mnohopočetnej endokrinnej neoplázie I. typu (MEN-I). Najčastejšie vzniká medzi 30. – 50. rokom života.
Klinické príznaky:
- ulcus bulbi duodeni, hnačky, steatorhea
- stenóza pyloru
- ulcus dvanástnika
- vagotómia bez resekcie žalúdka
- autoimunitná gastritída – pôsobením autoprotilátok proti parietálnym bunkám dochádza k hypochlórhydrii až achlórhydrii, čo spôsobuje vysoké vylučovanie gastrínu s cieľom kompenzovať túto poruchu;
- hyperplázia G-buniek
Znížená sekrécia gastrínu:
- antrektómia
- gastroezofageálny reflux (5)
Nádorové ochorenia
Pri nádorových ochoreniach GIT dochádza k zvýšeniu viacerých onkomarkerov. Zvýšené bývajú najmä markery CEA, CA19-9, CA 72-4. Bližšie v prehľadovej práci onkomarkery.
Predanalytické informácie
AMS, pAMS, LPS – odber do štandardnej biochemickej skúmavky so separačným gélom. Po odbere treba čo najskôr doručiť do laboratória.
AMS – v moči – jednorazový moč.
Gastrín – odber musí byť ráno nalačno (vplyv potravy, diurnálny rytmus) do štandardnej gélovej biochemickej skúmavky. Okamžite od- niesť do laboratória. Krv musí byť čo najskôr scentrifugovaná v chladenej centrifúge. Okamžite zmraziť.
Kalprotektín, pankreatická elastáza – vzorka stolice veľkosti hrášku.
Interferencie
AMS – silná hemolýza, lipémia
Gastrín – lipémia
Metóda
AMS, LPS – fotometrická metóda
Kalprotektín, pankreatická elastáza – imunoenzymatické stanovenie
ELISA
Gastrín – chemiluminiscenčná imunoassay CLIA
Kód vyšetrenia
AMS – 3694a, AMSp – 3697, LPS – 3695a, Kalprotektín – Všzp, Union – 44421, Dôvera – 4464, Pankreatická elastáza – 4476, Gastrín – 4351.
Dostupnosť vyšetrenia Centrálne laboratórium Bratislava Centrálne laboratórium Košice
Literatúra
- Racek J. Klinická biochemie. Praha: Galén; 1999: 184, 186–187.
- Zima T. Laboratórní diagnostika. Praha: Galén; 2007: 86–88, 110–111.
- Van Rheenen PF, et al. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflamatory bowel disease: diagnostic metaanalysis. BMJ. 2010;341:c336
- Paduchova Z, Durackova Z. Faecal calprotectin as a promising marker of inflammatory diseases. Bratisl. Lek. Listy. 2009;110(10):598–602.
- Immulite 2000 GASTRIN (PIEL–2KGA–2) 1 2008: 11–14.
