*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom 
PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Aspergilóza je jedna z najčastejších invazívnych mykotických infekcií u pacientov a vykazuje celkovo stúpajúcu incidenciu  (1, 2). Rizikovú skupinu tvoria hlavne imunokompromitovaní  pacienti. Tí predstavujú vzhľadom na vzrastajúci počet transplantácií kostnej drene a iných orgánov, zavádzanie intenzifikovaných chemoterapeutických  a imunosupresívnych režimov a HIV pandémiu  stále významnejšiu  skupinu v populácii  (3, 4). Invazívna aspergilóza sa vyskytuje hlavne u neutropenických pacientov, zvyšuje sa však aj počet hlásení u neneutropenických pacientov. Patria sem hlavne pacienti s pľúcnymi chorobami, ale aj pacienti s chorobami pečene  (3, 5, 6). Úmrtnosť  na invazívnu aspergilózu  dosahuje  v priemere 46 – 63 % a je najvyššia u pacientov po transplantácii kostnej drene a u HIV pozitívnych  pacientov  (1, 3, 5).

Aspergilové konídie sa vzhľadom na ich častú prítomnosť v ovzduší dostávajú do tela predovšetkým inhaláciou. Následne dochádza u imunokompromitovaných pacientov pre oslabenú obrannú funkciu ich slizníc ku kolonizácii pľúc a rastu hýf. Rastúce  hýfy, ktoré uniknú obranným mechanizmom hostiteľa, dokážu penetrovať cez endoteliálnu výstelku do cievneho  riečiska, odkiaľ sa ich fragmenty krvnou cestou dostávajú do vzdialených orgánov. Angioinvázia  vedie  k trombotizácii  a ischemizácii postihnutých orgánov, pričom rozpadajúce sa nekrotické tkanivo je vhodným  prostredím  na mykotický rast (7, 8).

Diseminovaná aspergilóza vrátane aspergilózy centrálnej nervovej sústavy (CNS) sa vyvinie u menej ako 10 % postihnutých pacientov. Úmrtnosť v tejto skupine  je však veľmi vysoká a v prípade postihnutia CNS sa blíži k 100 %. Cerebrálna  aspregilóza  najčastejšie  postihuje  frontálny lalok a cerebelopontínny uhol a iba zriedka je jedinou lokalizáciou diseminácie  (1, 3, 9, 10).

V tomto článku prezentujeme prípady dvoch pacientov s cirhózou pečene, u ktorých bola pitvou dokázaná invazívna aspergilóza s infiltráciou CNS.

Opis prípadu

Prípad 1

58-ročný pacient s anamnézou cirhózy pečene etyltoxickej genézy Child-Pough C, s ezofageálnymi  varixmi, chronickou  pankreatitídou a diabetom druhého typu bol prijatý na internú kliniku pre niekoľko dní trvajúce celkové zhoršenie stavu, suchý kašeľ, apatiu, spavosť, dezorientáciu, zmätenosť a odmietanie perorálneho príjmu. Tri týždne pred aktuálnou hospitalizáciou bol prepustený z interného  oddelenia  inej kliniky, na ktorú bol prijatý pre dekompenzovanú cirhózu pečene s ikterom a na ktorej mu bola pred prepustením začatá perorálna kortikoterapia.

Pri vyšetrení bol pacient ikterický, mal mierne zvýšenú teplotu (37,7 ˚C), vykazoval spomalené psychomotorické  tempo, bol somnolentný, pri postoji a chôdzi boli prítomné titubácie. Fyzikálne vyšetrenie pľúc odhalilo obojstranne  inspiračné chrôpky. Akcia srdca bola pravidelná, na EKG bola prítomná ascendentná depresia ST segmentu vo zvodoch  V4 – V6 a negatívna vlna T vo zvodoch III, V1 a V3. V laboratórnom  obraze dominovali elevované hepatálne ukazovatele s hyperbilirubinémiou a zvýšenou hodnotou  amoniaku na 83 µmol/l, bol prítomný hypokoagulačný stav, trombocytopénia  ťažkého stupňa a známky dehydratácie. Taktiež boli elevované zápalové parametre s hodnotou CRP 62 mg/l a neutrofíliou.

Röntgenologické vyšetrenie pľúc odhalilo obojstranné nehomogénne zatienenie v dolnom  pľúcnom  poli, na ľavej strane s dutinovou léziou veľkosti 25 x 20 mm. Tento nález bol klinicky uzavretý ako suspektná zápalová infiltrácia. Pacientovi bola podávaná kombinovaná  parenterálna antibiotická terapia a komplexná liečba vaskulárnej a metabolickej dekompenzácie cirhózy pečene. Počas hospitalizácie dochádzalo  k postupnej  progresii poruchy vedomia, ktorá bola vzhľadom na základné ochorenie pripisovaná hepatálnej encefalopatii, po trojdňovej hospitalizácii pacient exitoval Pri pitve boli prítomné viaceré nálezy zhodné s klinickými diagnózami. Makroskopické a histologické  vyšetrenie odhalilo aktívnu mikronodulárnu cirhózu pečene s ascitom v objeme 500 ml, ezofageálnymi  varixmi a chronickou  fibrotizujúcou pankreatitídou a hypertenznú chorobu s hypertenzným srdcom a arteriolosklerotickou nefrosklerózou Najvýraznejší nález bol pozorovaný na hrudnom komplexe. Pľúca boli obojstranne  výrazne zväčšené, vľavo dosahovali hmotnosť  750 g a vpravo 950 g. Na pleure sa nachádzali tmavočervené  petechie. Vo všetkých lalokoch pľúc boli prítomné  splývajúce ložiská konsolidácie sivoružovej farby, ktorých rezná plocha  bola suchá  a zrnitá. V oblastiach patologicky zmeneného  tkaniva sa nachádzali viaceré cystické dutiny priemeru 4 mm – 2 cm, ohraničené bledohnedou membránou hrúbky 1 – 2 mm. Tieto dutiny boli opticky prázdne, prípadne obsahovali malé množstvo žltosivého materiálu. (obrázok  1a). Mikroskopické  vyšetrenie patologicky zmenených  ložísk odhalilo abscedujúcu  bronchopneumóniu s prítomnými  početnými  vláknitými štruktúrami, ktoré vypĺňali alveoly a tapetovali steny makroskopicky prítomných  cystických útvarov. Vláknité štruktúry boli septované  a vetvili sa pod ostrým uhlom, vykazovali PAS pozitivitu, farbili sa striebriacimi technikami a pri farbení hematoxylínom a eozínom  vykazovali výraznú bazofíliu, čím korelovali s morfológiou aspergilózy (obrázok 1b).

Pri disekcii ostatných  vnútorných  orgánov  sme pozorovali viaceré podobné guľovité, pomerne  ostro ohraničené  ložiská ružovočervenej farby v štítnej žľaze, v kôre obličiek obojstranne a v tele žalúdka s exulceráciou sliznice. Početné ložiská boli prítomné aj v myokarde ľavej komory srdca. Histologicky  boli všetky ložiská tvorené  nekroticky zmeneným tkanivom prestúpeným leukocytovým infiltrátom s prítomnými vláknitými vetviacimi sa štruktúrami vo vnútri ciev s ich masívnym prestupom do nekrotického tkaniva. Najdôležitejší  nález bol prítomný  na reze mozgu. Početné, neostro ohraničené guľovité ložiská ružovočervenej farby priemeru 5 mm – 1,5 cm sa nachádzali v bielej hmote frontálneho, parietálneho a okcipitálneho  laloka a v oblasti ponsu. Ložiská priemeru 2 cm sa nachádzali v okolí zadného rohu bočnej komory, v prednej časti corpus callosum a v ľavej hemisfére  mozočka, zasahujúc do vermis cerebelli. Histologicky bolo tkanivo mozgu v oblasti ložísk edematózne, prestúpené erytrocytmi a granulocytmi a pri farbení striebriacimi technikami  sa aj v týchto ložiskách vizualizovali vláknité vetviace sa huby.

Nálezy zistené pri pitve odhalili diseminovanú invazívnu aspergilózu s masívnym postihnutím centrálneho nervového systému.

Prípad 2

49-ročná pacientka bola prijatá na špecializované hepatologické pracovisko  internej  kliniky pre akútnu alkoholovú hepatitídu v teréne cirhózy pečene Child-Pough C. Počas  hospitalizácie  jej bola nasadená parenterálna kortikoterapia v trvaní troch týždňov.

Pri v yšetrení bola pacientka pri vedomí,  ikterická,  s prítomným „flapping“ tremorom a ascitom. Dýchanie bolo obojstranne čisté, bazálne oslabené.  Pri biochemickom  vyšetrení séra dominovali zvýšené hepatálne parametre s hyperbilirubinémiou a hodnotou amoniaku 33,3 µmol/l, ktorý počas hospitalizácie stúpol na 80 µmol/l. Bol prítomný hypokoagulačný stav, mierna trombocytopénia a stredne ťažká anémia. Počas hospitalizácie sa postupne zvyšovali zápalové markery s hodnotou CRP do 39,34 mg/l a s neutrofíliou.

Na röntgene pľúc sa zobrazilo splývavé zatienenie v ľavom strednom až dolnom pľúcnom  poli. Na CT hrudníka bol opísaný bilaterálny fluidotorax s dystelektázami a nepravidelné mapovité alveolovo-intersticiálne zóny vľavo veľkosti do 35 mm a vpravo do 13 mm. V ľavom hornom pľúcnom poli v teréne dystelektatického parenchýmu  v kombinácii so zápalovými zmenami  bolo prítomné drobné ložisko plynu. Pri bronchoskopii  bol v hlavných bronchoch  pozorovaný žltý hnis. Pacientke bola vysadená kortikoterapia a začatá intenzívna oxygenoterapia, dychová rehabilitácia a kombinovaná antibiotická terapia.

Pre progresiu pľúcneho nálezu bola pacientka po mesačnej hospitalizácii preložená  na jednotku intenzívnej starostlivosti kliniky pneumológie a ftizeológie. Pri príjme bola pacientka objektívne afebrilná, tachypnoická, somnolentná, spavá, odpovedala  adekvátne, avšak nie zrozumiteľne. Dýchanie bolo vľavo v celom rozsahu oslabené až vymiznuté, vpravo boli bazálne počuteľné  jemné vrzoty. Hospitalizácia pacientky sa komplikovala vznikom ľavostranného tenzného pneumotoraxu, ktorý bol následne drénovaný aj s 1 500 ml sérosangvinolentného výpotku. Napriek komplexnej liečbe sa stav pacientky zhoršoval, prehlbovala sa kvantitatívna porucha vedomia a po troch dňoch hospitalizácie zomrela.

Pitva odhalila aktívnu mikronodulárnu steatocirhózu pečene a ascites v objeme 1 500 ml. V pleurálnej dutine sa obojstranne nachádzalo 500 ml sangvinolentnej  tekutiny. Pľúca boli tuhšej konzistencie so zvýšenou hmotnosťou, ktorá vľavo dosahovala 630 gramov a vpravo až 790 gramov.

V hrote ľavého horného laloka pľúc bolo prítomné neostro ohraničené sivožlté tuhšie ložisko priemeru 8 cm, ktoré bolo na reze čiastočne skolikvované a vyplnené hustou sivožltou tekutinou. Na reze pravého dolného laloka pľúc, siahajúc až po pleuru sa nachádzalo konsolidované ružovosivé ložisko priemeru 6 cm, miestami sa kašovito rozpadávajúce.

Histologicky boli ložiská tvorené nahromadenými polymorfonukleárnymi granulocytmi s rozpadom alveolárnych sept, lemované granulačným tkanivom. Pleura v okolí ložísk vykazovala známky  fibrinózno-hnisavej pleuritídy. V ložiskách sa taktiež nachádzali početné  PAS pozitívne septované vetviace sa hýfy, ktoré sa farbili striebriacimi technikami  a ich obraz súhlasil s morfológiou aspergilózy.

Nečakaný nález odhalila pitva mozgu, kde sa vo frontálnom laloku pravej hemisféry parasagitálne nachádzalo  pomerne  ostro ohraničené ložisko priemeru 5 cm, na reze žltosivej farby, kašovitej konzistencie (obrázok 2a). Mäkké pleny nad ložiskom boli zhrubnuté  a zakalené. Identické ložisko menších rozmerov sa nachádzalo zrkadlovo parasagitálne na ľavej strane. Bočné komory boli po narezaní vyplnené mierne zakaleným mozgovomiechovým mokom. Mikroskopicky boli ložiská tvorené nekrotickým detritom a výrazne prestúpené polymorfonukleárnymi granulocytmi, na periférii bol zvýraznený edém a malé množstvo zrniečkových buniek. Zápalový infiltrát prestupoval  aj do mäkkých plien, ktoré boli väzivovo zhrubnuté. Impregnáciou  striebrom a farbením PAS sa v cievach  zobrazili vláknité vetviace sa huby, ktoré prestupovali do okolitého parenchýmu (obrázok 2b).

Tento nález poukázal na invazívnu aspergilózu s disemináciou do cen- trálneho nervového systému v podobe abscesov a ložiskovej meningitídy.

Diskusia

Invazívna aspergilóza sa zaraďuje medzi oportúnne infekcie, ktoré postihujú predovšetkým neutropenických pacientov. Do skupiny nekonvenčných pacientov, ktorí môžu byť postihnutí generalizovanou infekciou, sa zaraďujú aj pacienti s ochoreniami pečene, a to hlavne pacienti s cirhózou pečene v štádiu Child-Pough  C a pacienti s akútnym zlyhaním pečene. Keďže nejde o klasickú rizikovú skupinu, typickú pre danú chorobu, je aspergilóza u týchto pacientov často diagnostikovaná až v pokročilých štádiách, keď už terapia nemá takú úspešnosť (6).

U zdravých jedincov sú konídie,  ktoré sa dostanú do dýchacích ciest, odstraňované fagocytárnou činnosťou alveolárnych makrofágov. Makrofágy iniciujú zápalovú odpoveď sprostredkovanú neutrofilnými polymorfonukleárnymi granulocytmi. Konídie, ktoré uniknú makrofágom, sa premenia na hýfy a tie sú primárne odstraňované neutrofilmi (7).

Pacienti s cirhózou pečene vykazujú dysfunkciu retikuloendoteliálneho systému, zníženú mobilizáciu neutrofilov a ich zníženú fagocytárnu funkciu (11). Taktiež sa predpokladá, že hyperamonémia a hyponatriémia, ktoré sú u cirhotických pacientov pomerne časté, znižujú fagocytárnu schop- nosť neutrofilov a zvyšujú ich spontánny  rozpad  (12). Imunodeficienciu cirhotických  pacientov  ovplyvňujú aj pridružené  faktory, ako je malnutrícia, súčasné požívanie alkoholu, častejšie podstupovanie  invazívnych procedúr a indikácia kortikosteroidovej terapie.

Pacienti s cirhózou  vykazujú všeobecne  väčšie riziko bežných, ako aj oportúnnych  infekcií. Toto  riziko sa ešte zvyšuje u hospitalizovaných pacientov, u ktorých môže dosahovať až 34 % oproti 7 % v bežnej populácii hospitalizovaných pacientov. Infekcie u cirhotických pacientov zodpovedajú za približne 30 % úmrtí v ich skupine (11).

Príznaky invazívnej aspergilózy sú všeobecne  nešpecifické, tak isto ako aj biochemické  markery zápalu, ako C-reaktívny proteín a prokalcitonín. Na možnosť tejto infekcie upozorní zväčša až negatívna odpoveď na antibiotickú terapiu (13). Medzi základné metódy, ktoré sa uplatňujú v diagnostike invazívnej aspergilózy na základe revidovaných odporúčaní IDSA (Infectious Diseases Society of America) z roku 2016, patrí simultánne histopatologické a kultivačné  vyšetrenie  vhodných  vzoriek, ktoré je v určitých prípadoch doplnené molekulárnymi vyšetrovacími metódami. Rutinne sa využíva detekcia dvoch mykotických biomarkerov, a to detekcia antigénu galaktomananu zo séra alebo bronchoalveolárnej  laváže, prípadne  detekcia antigénu (1-3)-beta-D-glukánu. Monitorovanie sérových hodnôt antigénu galaktomananu sa môže tiež využiť na sledovanie pacientovej odpovede na terapiu (13, 14, 15). Dôležitú  skupinu v rámci skorej diagnostiky predstavujú zobrazovacie techniky. Odporúča sa CT vyšetrenie pľúc, vždy keď je prítomné  klinické podozrenie  na invazívnu aspegilózu, bez ohľadu na výsledky röntgenologického vyšetrenia. Použitie kontrastu v rámci CT sa odporúča, len ak sa podozrivé ložiská nachádzajú v blízkosti väčšej cievy. Invazívna aspergilóza  sa v pľúcach  najčastejšie prezentuje prítomnosťou viacpočetných makronodulov (zatienenia, ktorých priemer je viac ako 1 cm), častá je tiež prítomnosť tzv. „halo“ znaku, keď sa okolo makronodulu zobrazuje kruhové hmlisté zatienenie. Okrem toho môžu byť prítomné mnohé ďalšie nešpecifické zmeny, ako napríklad lézie charakteru infarktu, kavitárne lézie, tzv. „air-crescent“ znak (prítomnosť vzduchu tvaru polmesia- ca vo vnútri nodulu), pleurálny výpotok alebo zhluk malých nodulov (14, 16).

Čo sa týka aspergilózy centrálnej nervovej sústavy, môže sa prezento- vať akútnym nástupom ložiskového neurologického deficitu, vznikajúceho v dôsledku cievnej alebo rozpínajúcej sa lézie. Medzi ďalšie časté symptómy patrí zmena vedomia, bolesť  hlavy, vracanie, hemiparéza, dysartria, letargia a záchvatové stavy. Na jej diagnostiku sa odporúča  MRI vyšetrenie, pri ktorom sa väčšinou aspergilové abscesy javia ako hypointenzné  ložiská pri T1 váženom obraze s neprítomným alebo minimálnym zvýraznením postkontrastne, ktoré sa dáva do súvisu s rozsahom okolitého zápalu. Pri T2 váženom obraze sú lézie väčšinou olemované prstencom nízkej intenzity spôsobeným  sčasti krvácaním, sčasti prítomnosťou železa, magnézia a mangánu v mykotických ložiskách a hustým usporiadaním hýf na periférii ložísk. Krvácanie sa v ložiskách zobrazuje v asi 25 % prípadov (17, 18).

Záver

Invazívna aspergilóza býva vzhľadom  na skutočnosť, že cirhóza ne-patrí medzi klasické rizikové faktory jej vzniku, často poddiagnostikovaná. Najčastejšie bývajú postihnutí pacienti v pokročilom štádiu cirhózy pečene alebo pacienti s akútnym pečeňovým zlyhaním. Klinické príznaky sú často nevýrazné, kultivačné vyšetrenia poskytnú len limitované informácie a zobrazovacie diagnostické metodiky sú zväčša nešpecifické. Mortalita neliečených pacientov s invazívnou aspergilózou  je vysoká. Príčinou smrti býva najčastejšie generalizovaná aspergilóza a postihnutie CNS. Zaradenie cirhotických pacientov medzi rizikové skupiny tejto infekcie môže dopomôcť k jej včasnejšej diagnóze a adekvátnej liečbe, čo môže viesť k zníženiu mortality v dôsledku aspergilových infekcií u týchto pacientov  (19, 20).

Literatúra

1. Graf K, Khani S, Ott E, et al. Five-years surveillance of invasive aspergillosis  in a university hospital. BMC Infect Dis. 2011;11(1).

2. Groll A, Shah P, Mentzel C, et al. Trends in the post mortem epidemiology of invasive fun

gal infections at a University Hospital. Journal of Infection. 1996;33(1):23–32.

3. Lin S, Schranz J, Teutsch S. Aspergillosis Case-Fatality Rate: Systematic  Review of the Literatu Clinical Infectious  Diseases. 2001;32(3):358–366.

4. Maschmeyer G, Haas A, Cornely O. Invasive Aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management of immunocompromised  patient. Drugs. 2007;67(11):1567–1601.

5. Cornet M, Fleury L, Maslo C, et al. Epidemiology of invasive aspergillosis in France: a six-year multicentric survey in the Greater Paris area. Journal of Hospital Infection. 2002;51(4):288–296.

6. Cornillet A, Camus C, Nimubona S, et al. Comparison  of Epidemiological, Clinical, and Biological Features of Invasive Aspergillosis in Neutropenic  and Nonneutropenic Patients: A 6 Year Survey. Clinical Infectious Diseases. 2006;43(5):577–584.

7. Dagenais T, Keller N. Pathogenesis of Aspergillus fumigatus  in Invasive Aspergillosis. Clinical Microbiology Reviews. 2009;22(3):447–465.

8. Kamai Y, Lossinsky A, Liu H, et al. Polarized response of endothelial cells to invasion by Aspergillus fumigatus. Cellular Microbiology. 2009;11(1):170–182.

9. Denning D. Invasive Aspergillosis. Clinical Infectious Diseases. 1998;26(4):781–803.

10. Schwartz S, Ruhnke M, Ribaud P, et al. Improved outcome in central nervous system aspergillosis, using voriconazole treatment. Blood. 2005;106(8):2641–2645.

11. Bonnel A, Bunchorntavakul C, Reddy K. Immune Dysfunction and Infections in Patients with Cirrhosis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2011;9(9):727–738.

12. Shawcross D, Wright G, Stadlbauer V, et al. Ammonia impairs neutrophil phagocytic function in liver diseas Hepatology. 2008;48(4):1202–1212.

13. Barton R. Laboratory Diagnosis of Invasive Aspergillosis: From Diagnosis to Prediction of

Outcome. Scientifica. 2013;2013:1–29.

14. Patterson T, Thompson G, Denning D, et al. Practice Guidelines  for the Diagnosis and Management  of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1–e60.

15. Ambasta A, Carson J, Church D. The use of biomarkers and molecular methods for the earlier diagnosis of invasive aspergillosis in immunocompromised  patients. Med Myco. 2015;53(6):531–557.

16. Greene R, Schlamm H, Oestmann J, et al. Imaging Findings in Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis: Clinical Significance of the Halo Sign. Clinical Infectious Diseases. 2007;44(3):373–379.

17. Almutairi B, Nguyen T, Jansen G, et al. Invasive Aspergillosis of the Brain: Radiologic-Patho-

logic Correlation1. RadioGraphics. 2009;29(2):375–379.

18. Marzolf G, Sabou M, Lannes B, et al. Magnetic Resonance Imaging of Cerebral Aspergil- losis: Imaging and Pathological  Correlations. PLOS ONE. 2016;11(4):e0152475.

19. Jeurissen S, Vogelaers D, Sermijn  E, et al. Invasive Aspergillosis  in Patients  with  Cirrhosis, a Case Report and Review of the Last 10 Years. Acta  Clinica  Belgica. 2013;68(5):368–375.

20. Falcone M, Massetti A, Russo A, et al. Invasive aspergillosis in patients with liver diseas