*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom 
PDF súbore na konci štúdie.

Klinický význam

Vyšetrenie hladín hormónov pri poruchách reprodukčných funkcií je rutinnou  súčasťou  ich  diferenciálnej diagnostik y a zahŕňa široké spektrum  látok. Okrem  fertilitných  hormónov, teda produktov pohlavných  žliaz, sa stanovujú ich regulačné hormóny  hypofyzárneho a hypotalamického, ako aj androgény  a ich prekurzory nadobličkového pôvodu.  Pre šírku endokrinologickej  problematiky v tejto oblasti uvádzame prehľad najčastejších hormónov a ich využitie v medicínskej v praxi.

Vyšetrenie ovariálnej dysfunkcie
Primárna amenorea (oneskorená puberta)

Neprítomnosť  vývoja sekundárnych pohlavných  znakov u dievčat vo veku 12 – 13 rokov alebo u dievčat nad 16 rokov s inak normálnym pubertálnym vývojom vyžaduje podrobnejšiu diagnostiku. Najčastejšími príčinami v klesajúcom  poradí  sú:
chromozómové  abnormality vedúce k dysgenéze  ovárií, hypotalamická  dysfunkcia, anatomické anomálie vonkajších pohlavných orgánov, poruchy hypofýzy.

Odporúčané laboratórne vyšetrenia: FSH, LH, estradiol, prolaktín, testosterón, TSH a f T4. Nízke hodnoty  E2 môžu potvrdiť chýbanie ovariálnej estrogénovej aktivity. Hodnoty FSH a LH rozlíšia hypogonadotropný a hypergonadotropný hypogonadizmus. Zvýšené hodnoty prolaktínu a/alebo abnormality TSH a f T4 môžu poukazovať na hypofyzárnu príčinu. Normálne hladiny hormónov  u žien s primárnou amenoreou,  ale inak normálnym  vývojom pohlavných  znakov môžu znamenať prítomnosť anatomických kongenitálnych abnormalít (tabuľka 1).

Sekundárna amenorea a oligoamenorea

Sekundárna amenorea (vymiznutie predtým normálnej menštruácie na viac ako 3 mesiace) a oligoamenorea (MC dlhší ako 35 – 40 dní) sú po vylúčení gravidity a laktácie najčastejšie hypotalamického pôvodu alebo sú spôsobené syndrómom  polycystických ovárií (PCOS) a predčasným zlyhaním ovárií (tabuľka 2).
Odporúčané laboratórne vyšetrenia: prolaktín a TSH na vylúčenie hyperprolaktinémie a hypotyreózy; FSH, LH a estradiol; testosterón  pri podozrení na PCOS, prípadne iné androgény (viď nižšie).

U žien s nepravidelným krvácaním je vhodné  stanoviť FSH, LH na 4. deň MC. Pri dlhodobej amenorei nie je pravdepodobná cyklická sekrécia gonadotropínov, preto časovanie odberu nie je potrebné. Rovnako sa odporúča odstup minimálne 2 týždne od predchádzajúcej estrogéngestagénovej medikácie.

Hyperandrogenizmy

Zvýšená produkcia androgénov u žien býva častou príčinou ovariálnej dysfunkcie. Jej prejavmi sú akné, hirzutizmus, virilizácia a poruchy plodnosti. Nadobličky a ováriá produkujú slabé androgény (DHEAS, DHEA a androstenedión), ktoré sa v periférnych tkanivách (tuk a koža) premieňajú na silnejšie androgény. Priamy androgénny účinok má TEST a jeho biologicky aktívny metabolit dihydrotestosterón (DHT).
Príčiny hypernadrogenizmu  u žien: syndróm polycystických ovárií (PCOS), kongenitálna adrenálna hyperplázia (KAH – neskorá forma, deficit 21-hydroxylázy), Cushingov syndróm, adrenálne alebo ovariálne tumory.
PCOS je najčastejšou endokrinnou poruchou u žien vo fertilnom veku a jeho podstatou je porucha selekcie dominantného  folikulu ústiaca do anovulácie. PCOS je diagnostikovaný  na základe prítomnosti  všetkých troch AES kritérií (2006):

• klinické alebo biochemické známky hyperandrogenizmu
• ovariálna dysfunkcia (oligoamenorea alebo anovulácia) a/alebo polycystické ováriá potvrdené USG vyšetrením
• vylúčenie iných príčin nadbytku androgénov (5)

K biochemickým  známkam PCOS patria zvýšené hladiny TEST a LH, kým FSH býva normálny alebo znížený. Pomer LH/FSH sa pri PCOS na rozdiel od zdravých jedincov zvyšuje. Okrem  TEST môžu byť zvýšené hladiny androstendiónu a DHEA, ktoré sú aj ovariálneho pôvodu. Naopak, DHEAS je len nadobličkového pôvodu, pri PCOS býva zvýšený len u 20 % žien. TEST nemusí byť zvýšený u žien s minimálnymi klinickými príznakmi. Príklad diagnostického protokolu uvádza tabuľka 3.

Vyšetrenia pri poruchách plodnosti

Podrobnejšie vyšetrenie ženy sa spravidla uskutočňuje, ak k oplodneniu nedôjde počas 12 mesiacov u ženy mladšej ako 35 rokov alebo počas 6 mesiacov u ženy staršej ako 35 rokov. Počiatočné  vyšetrenia majú za úlohu potvrdiť prítomnosť ovulácie.

Stanovenie progesterónu má byť vykonané 7 dní pred očakávanou menštruáciou (napríklad v 21. deň pravidelného 28-dňového MC) a o ovulácii svedčia hodnoty PROG nad 30 nmol/l  (tabuľka  4). U žien s predĺženými  cyklami by mal by ť PROG stanovený v 21. deň cyklu a potom každých sedem dní až do objavenia sa menštruácie (alebo sedem dní pred očakávanou menštruáciou, ak sú cykly predĺžené, ale pravidelné). FSH, LH a estradiol by mali byť stanovené na 2. – 6. deň MC, zvýšené hodnoty FSH môžu poukazovať na zníženú ovariálnu rezervu a možnosť predčasného ovariálneho zlyhania. Ovariálna nedostatočnosť predstavuje kontinuum porúch, ktoré možno rozdeliť na štyri klinické stavy (tabuľka 5).

Posúdenie ovariálnej rezervy

Vyšetrenie je určené pre ženy nad 35 rokov, najmä po chirurgických výkonoch na vaječníkoch, alebo ak neodpovedajú na exogénnu stimuláciu gonadotropínmi. Medzi základné biochemické  testy, ktoré majú odhaliť známky starnutia ovárií, patrí vyšetrenie FSH a anti-Müllerovho hormónu (AMH). AMH odráža veľkosť a počet primordiálnych folikulov a je včasným prediktorom poklesu ovariálnej funkcie. V súvislosti s posúvaním gravidity do vyšších vekových skupín je stanovenie AMH citlivejším a včasnejším indikátorom predčasného  ovariálneho útlmu ako FSH. Ženy s vyššou hladinou AMH a nižšou hladinou FSH v krvi majú väčšiu šancu na úspešnú ovariálnu stimuláciu pri IVF (tabuľka 6).

Vyšetrenie v perimenopauze a menopauze

Pre perimenopauzu  je typický nepravidelný MC v trvaní minimálne 1 rok. Hladiny  hormónov  v tomto  období výrazne  kolíšu, preto  jediné vyšetrenie nestačí na jej potvrdenie. Diagnóza perimenopauzy  je zvyčajne klinická, hladiny FSH (odber na 2. – 6. deň, ak je cyklus zachovaný) sú zvýšené > 30 IU/l. Vyšetrenie hormónov  na diagnostiku menopauzy alebo monitorovanie pri substitučnej hormonálnej liečbe nie je rutinne odporúčané. V špecifických  situáciách, keď amenorea nie je relevantným symptómom menopauzy, napríklad u žien, ktoré nedávno prestali užívať orálnu antikoncepciu alebo ktoré podstúpili hysterektómiu, sa odporúča stanovenie FSH.

Vyšetrovanie fertilitných hormónov u muža

Medzi najčastejšie  indikácie  vyšetrenia fertilitných hormónov u mužov patrí hypogonadizmus, gynekomastia,  poruchy plodnosti a erek tilná dysfunkcia. Bez jasného porozumenia  genetiky, fyziológie a komplexnej  regulácie reprodukčného systému  je vyšetrenie často neefektívne.

Poruchy plodnosti a mužský hypogonadizmus

Endokrinné  príčiny zníženej fertility sú prítomné  asi u 20 % mužov. U eugonadálneho muža s normálnym počtom spermií spravidla nie je potrebné vyšetrenie hormónov. U muža s oligospermiou je potrebné vyšetriť LH, FSH a testosterón na diferenciálnu diagnostiku primárneho (hypogonadotropného) a sekundárneho (hypergonadotropného) hypogonadizmu (tabuľka 7).

Interpretácia:  Odber na stanovenie testosterónu by sa mal vykonať ráno, keďže hodnoty popoludní a večer sú signifikantne nižšie. Koncentrácia TEST býva ovplyvnená zmenami  SHBG, preto by sa mal u mužov s patologickými koncentráciami SHBG alebo nízkym celkovým TEST vypočítať index voľného testosterónu (FAI). Ak je TEST hraničný alebo nízky, malo by sa vyšetrenie zopakovať so súčasným stanovením LH na diferenciáciu medzi primárnym a sekundárnym hypogonadizmom. Ak je hodnota LH nízka, mal by sa stanoviť aj prolaktín, FSH u mužov sa vyšetruje len v súvislosti s poruchami plodnosti. Nečakane vysoké koncentrácie LH, FSH môžu byť dôsledkom ich pulzného uvoľňovania.

Gynekomastia

Asi 75 % prípadov gynekomastie spôsobujú  poruchy vedúce  k nerovnováhe medzi androgénmi a estrogénmi  (tabuľka 8). Tieto zahŕňajú najmä zníženú tvorbu androgénov  pri hypogonadizme  alebo zvýšenú tvorbu estrogénov  rôznymi endokrinne aktívnymi nádormi, ktoré buď priamo syntetizujú estrogény, alebo secernujú HCG (testikulárne tumory), ktorý stimuluje tvorbu estrogénov. Lieky tvoria asi 20 % všetkých príčin gynekomastie.

Laboratórne vyšetrenia: testosterón, ak je TEST nízky aj LH, estradiol a HCG.

Predanalytické podmienky

Odber na všetky hormóny: sérum v skle alebo plaste, u premonopauzálnych žien uviesť deň cyklu. Vyšetrenie sa musí v ykonať ešte v deň odberu a materiál spracovať do 8 hodín. V prípade uskladnenia musia by ť splnené podmienky 2 – 8 °C maximálne 2 dni,  v prípade zmrazenia -20 °C po obdobie 1 mesiac. 17-hydroxyprogesterón: odber vykonať ráno, u menštruujúcich žien vo folikulárnej fáze.
SHBG: odber vykonať nalačno.
Prolaktín: odber  vykonať  3 hodiny po prebudení (optimálne medzi 8.00 – 10.00 hodinou).

Interferencie
Hemolýza: AMH
Lipémia:  β-HCG

Záver

Laboratórne vyšetrenie hormonálneho stavu organizmu predstavuje dôležitú súčasť vyšetrení v diferenciálnej diagnostike gynekologických a andrologických endokrinopatií. Porozumenie fyziológie a patofyziológie je kľúčovým pri požadovaní vyšetrenia pohlavných hormónov v pravý čas a na správnu interpretáciu výsledkov.

Literatúra

1. Walace AM, Sattar N. The changing role of clinical laboratory in the investigation of polycystic ovarian syndrome. Clin. Biochem Rev. 2007;28(8):79–92.
2. Václavová Z, Borovský M, Payer J. Algoritmus hormonálnych vyšetrení v diferenciálnej diagnostike gynekologických endokrinopatií. Praktická gynekológie. 2002;3:23–26.
3. Pinkerton JV. Amenorrhoea. The Merck Manuals [online]. Available from: <www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities.>.
4. Reproductive hormones: The right test at the right time, for the right patient [online]. Available from: <http://www.bpac.org.nz/BT/2013/February/docs/best_tests_feb2013_reproductive_
hormones_pages_12-22.pdf.>.
5. Azziz R, et al. Position statement: Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndromes a Predominantly
Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. J Clin. Endocrinol.
Metab. 2006;91(11):4.
6. Rebar RW. Decreased Ovarian Reserve [online]. Available from: <http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/infertility>.
7. Ovarian reserve testing. Committee Opinion No. 618. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol. 2015;125:268–73.
8. Kreze A, et al. Všeobecná a praktická endokrinológia. Bratislava: Academic Electronic Press, s. r. o.; 2004: 430–441.