*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Celulárny angiofibróm (CAF) predstavuje jednu zo zried­kavých mezenchymálnych lézií vulvy a vagíny, u ktorých je diagnostika sťažená vzájomnou podobnosťou doposiaľ opí­saných jednotiek⁽¹‚³⁾. Pre celú skupinu týchto tumorov je ty­pická dominancia angiomyxoidnej morfológie, pričom ďal­šie rozdiely medzi jednotlivými jednotkami sú často len subtílne. Okrem CAF patria do tejto skupiny angiomyxoid­ných lézií predovšetkým angiomyofibroblastóm⁽⁴⁾ superfi­ciálny myofibroblastóm⁽⁵⁾, stromálny polyp⁽⁶⁷⁾ superficiálny angiomyxóm⁽⁸⁾ a hlboký (agresívny) angiomyxóm^(9_11). Okrem toho celý rad ďalších mezenchymálnych lézií môže mať pre­vahu myxoidnej zmeny strómy a výrazné zmnoženie vasku- larizácie, čo ich zaraďuje taktiež do diferenciálnej diagnózy. Prezentujeme prípad CAF vulvy z našej praxe.

Opis prípadu

Išlo o léziu labium major l. dx. u 51-ročnej pacientky. Kli­nicky bola suponovaná cysta a lézia bola odstránená margi­nálnou excíziou. Makroskopicky šlo o 15-milimetrový ohrani­čený nodulus mäkkej konzistencie, na reze fibromyxoidného vzhľadu. Histologický (obrázok 1-3) bol tumor tvorený ohra­ničenou proliferáciou ovoidných až vretenovitých buniek, s jemnou fibrilárnou a myxoidnou strómou (až neuroidného vzhľadu). Dominantným rysom boli početné kapiláry, ktoré zriedka vykazovali miernu hyalinizáciu steny. V stróme bolo okrem jemných kolagénových fibríl niekoľko hrubších trámcov kolagénu (obrázok 3) a nepočetné mastocyty. Jadrá bo­li blandné, ovoidné, s veľmi málo zreteľnými jadierkami ale­bo bez jadierok. Usporiadanie buniek bolo nepravidelné, bez tvorby zväzkov, zriedka bolo naznačené retiazkovité radeniejadier. Imunohistochemicky bol tumor pozitívny na vimentín, CD99 (obrázok 4), estrogénové receptory (ER) (obrázok 5) a progesterónové receptory (PR). Negatívne boli CD34 (obrázok 6), alfa-hladkosvalový aktín, desmín, h-caldesmon, S100 proteín, EMA, p16, p53, CD10 a bcl-2. MIB1 exprimovalo menej ako 2 % buniek. Histologický a imunohistochemický nález svedčí pre CAF⁽¹‚³¹²⁾.

Diskusia

CAF v r. 1997 opísal Nucci a Fletcher⁽¹⁾. Následne pribud­li do písomníctva ďalšie prípady a do r. 2014 bolo opísaných vo vulvárnej lokalizácii 35 prípadov⁽¹²⁾. Okrem vulvy boli CAF pozorované aj vo vagíne a inguine, zriedka v extragenitálnych lokalizáciách ako retroperitoneum, anus, uretra, orálna mukóza, mihalnica, koleno⁽¹²¹³⁾. Laskin et al. opísali tento tu­mor u mužov v inguinálnokrotálnej oblasti pod názvom „angiomyofibroblastoma-like tumor“⁽¹⁴⁾. V najnovšej WHO klasi­fikácii je táto lézia zaradená do jednotky CAF⁽¹⁵⁾.

Klinicky ide o ženy priemerného veku 46 rokov a lézia je zväčša v labium major. Gynekológova diagnóza je najčas­tejšie cysta Bartholiniho žľazy či iná cysta, lipóm, leiomyóm alebo fibróm. Priemerná veľkosť opísaných lézií je 3,6 cm, v rozpätí od 0,6 do 12,3 cm. Po excízii je recidíva veľmi zriedkavá⁽¹²⁾. Extrémne raritné sú opisy sarkomatóznej zmeny v CAF⁽¹²¹³⁾. Počas pomerne krátkeho „follow-up“ však tieto dediferencované tumory nerekurovali, pozorovaní je však stále príliš málo.

Histologický je CAF ohraničená lézia. Dominujú blandné, ovoidné až vretenovité bunky a veľmi početné cievy. Bunky sú usporiadané nepravidelne, len zriedka je naznačená fascikulárna štruktúra. Jadrá sú monotónne pravidelné, ovoidné, len niekedy je prítomná pseudoatypická hyperchromázia po­dobná symplastickej zmene v leiomyómoch. Cievy sú často hyalinizované, ale tento znak nie je konštantný, čo sme pozo­rovali aj v našom prípade. Podobne aj McCluggage et al. na­šli hyalinizáciu ciev len v 4 zo 7 prípadov⁽¹⁴⁾. Stróma je typic­ky jemná, fibrilárna, čo niekedy robí dojem až neurogénneho nádoru. Častá je prímes adipocytov, a tak lézie pripomínajú vretenobunkový lipóm. Imunohistochémia CAF je pomer­ne variabilná. Vždy je pozitívny vimentín, približne polovi­ca tumorov exprimuje CD34, niektoré sú pozitívne na aktín, desmín, EMA, CD10 a CD99. Bežná je expresia ER a PR. MIB1 ukáže minimálnu proliferačnú aktivitu, čo je v súlade s po­zorovanou benignitou lézie. Negatívny je h-caldesmon. P16 expresia bola opísaná len v sarkomatóznej transformácii⁽¹²⁾.

Diferenciálna diagnóza zahrnuje angiomyxoidné lézie, ktoré sú buď typické pre dolnú časť genitálneho traktu, alebo ide o lézie vyskytujúce sa všeobecne v mäkkých tkanivách rôznych lokalizácií. Z prvej skupiny je to angiomyofibroblastóm⁽⁴⁾, superficiálny myofibroblastóm dolného genitál­neho traktu⁽⁸⁾, stromálny polyp⁽⁶⁷⁾, hlboký (agresívny) angiomyxóm^(9_11), stromálny endometrioidný tumor⁽¹⁷⁾. Z druhej skupiny ide o vretenobunkový lipóm, solitárny fibrózny tumor, superficiálny angiomyxóm, nodulárnu fascitídu, neurofibróm, myxoidný dermatofibrosarcoma protuberans, dobre diferen­covaný a myxoidný liposarkóm⁽¹⁵¹⁸⁾. Angiomyofibroblastóm je blandnej agiomyxoidnej štruktú­ry, ale na rozdiel od CAF má epiteloidnú/plazmocytoidnú cytomorfológiu a myoidnú diferenciáciu s pozitivitou desmínu⁽⁴⁾.

Endometrioidný stromálny tumor vulvy je vo svojom fibróznom alebo myxoidnom variante veľmi podobný CAF⁽¹⁷⁾. V odlíšení pomôže jeho infiltratívny spôsob rastu, výrazná pozitivita CD10 a negativita CD34. Vretenobunkový lipóm je jed­notka pravdepodobne rovnakej histogenézy ako CAF. Líši sa len menším počtom ciev, častejšou „keloid-like“ kolagenizáciou a menej častou expresiou ER a PR⁽¹⁵¹⁸⁾. Solitárny fibrózny tumor má vaskularizáciu vzhľadu hemangiopericytómového, t. j. ide o vetvené cievy, rozdielne od kapilár v CAF. CD34 a CD99 sú pri ňom pozitívne častejšie, ako to býva v CAF⁽¹⁵¹⁸⁾. Na rozdiel od CAF je negatívny na ER a PR. Superficiálny an- giomyxóm je multilobulárny, obsahuje konštantne infiltrát polynukleárov a často sú v ňom aj epitelové štruktúry (epidermoidné cysty, skvamoidný a/alebo bazaloidný epitel). Je len zriedka CD34-pozitívny a neexprimuje ER a pr^(31518). Nodulárna fascitída má cytomorfológiu vretenovitých fibroblastov s jadierkami (podobnú bunkám v tkanivovej kultúre), obsahu­je menej ciev, často sú v nej extravazáty a má myofibroblas­tický imunofenotyp negatívny na ER i PR⁽¹⁵¹⁸⁾.
Superficiálny myofibroblastóm môže mať početné cievy, ale bunky sú viac vretenovité a zväčša sú vo fascikulárnom usporiadaní. Imunofenotyp je myofibroblastický, s expresiou desmínu a aktínu^(34816). Stromálny polyp netvorí ohrani­čený nodulus, ale polypoidnú proliferáciu dosahujúcu až po epitel. Ďalej sa stromálny polyp líši od CAF myofibroblastickou diferenciáciou, podobne ako myofibroblastóm, s ktorým má pravdepodobne spoločnú histogenézu⁽⁶⁷⁾. Agresívny angiomyxóm obsahuje početné cievy a monotónnu populáciu desmín-pozitívnych myofibroblastov. Cievy sú však usporia­dané v skupinách, pričom zo stien niektorých ciev „vychádza­jú“ smerom do okolitej strómy izolované hladkosvalové vlák­na (dobre zreteľné v metodike na desmín)^(9_11).

Neurofibróm zriedka obsahuje viac ciev, je pozitívny na S100 proteín a negatívny na ER a PR⁽¹⁵¹⁸⁾. Myxoidný derma­tofibrosarcoma protuberans sa líši infiltráciou okolitého tka­niva, zväčša vo forme jazykovitých výbežkov v kolagénnom a tukovom väzive. Neexprimuje ER a pr⁽¹⁵¹⁸–²⁰⁾. Dobre dife­rencovaný liposarkóm s myxoidnou zmenou obsahuje lipoblasty a adipocyty, má menej ciev, exprimuje MDM2, CDK4, p16 a je negatívny na ER a PR⁽¹⁵¹⁸⁾. Myxoidný liposarkóm má cievy podstatne viac vetvené ako CAF, exprimuje málokedy CD34 a je negatívny na ER a PR⁽¹⁵¹⁸⁾.

V histogenéze CAF sa predpokladá, že ide o tumor z fib­roblastov špecializovanej strómy genitálnej oblasti. V súlade s tým sú aj pozorované expresie ER a PR^(1-3). Pri extragenitálnych léziách ide pravdepodobne o diferenciáciu fibroblastu na ER/PR pozitívny fenotyp v dôsledku pôsobenia hormonál­nych faktorov⁽²¹⁾. Tieto fibroblastické bunky majú minimál­nu alebo žiadnu myoidnú diferenciáciu (na rozdiel od myofibroblastómu a angiomyofibroblastómu). Pozoruhodná je ich častá asociácia so zrelými adipocytmi v rámci jednej lé­zie, čo potom spôsobuje podobnosť s vretenobunkovým lipómom. Tieto pozorovania viedli k predpokladu, že CAF a vre­tenobunkový lipóm sú len časťou morfologického spektra jedinej lézie⁽¹³²²⁾. Do tohto spektra pribudol neskôr mamárny a vulvovaginálny myofibroblastóm, ktoré sa taktiež prekrý­vajú s vretenobunkovým lipómom^(132223). Často sa stáva, že spomenuté tumory vykazujú morfológiu a imunofenotyp hra­ničný medzi dvoma léziami a postupne pribúdajú opisy ďal­ších, menej vyhranených a variantných lézií⁽²²²⁴‚²⁶⁾ (čitateľ týchto prác musí čeliť strate prehľadu).

Metodika, ktorá by mala byť prínosom pre presnejšiu kla­sifikáciu týchto angiomyxoidných lézií, je molekulárna ge­netika. Genetické štúdie ukázali, že CAF, myofibroblastóm a vretenobunkový lipóm majú deléciu na chromozóme 13, so stratou FOXO1 lokusu (13q14)^(122223), čo možno považovať za prejav spoločnej histogenézy. Z tejto skupiny angiomyxo­idných lézií s absenciou FOXO1 bol vyradený angiomyofibroblastóm, ktorý danú zmenu nemá⁽²⁴⁾. V deletovanom úseku chromozómu 13 sa nachádza okrem FOXO1 ďalší supresorový gén RB1, ktorý kóduje retinoblastómový (Rb) proteín. Ten­to proteín je detegovateľný imunohistochemicky, preto sa recentne odporúča zaradiť ho do diagnostického panelu⁽²⁷⁾. Budúce štúdie prinesú naisto ďalšie upresňovanie klasifiká­cie. V prípade CAF by mohlo dôjsť k deleniu jednotky na mo­lekulárne geneticky definované varianty (napr. nie je genetic­ký rozdiel medzi CD34-pozitívnym a CD34-negatívnym CAF?; lézie so sarkomatóznou transformáciou nemajú už od začiat­ku špecifickú genetiku?; aký je vzťah benígnych angiomyxoid­ných lézií k neklasifikovateľným sarkómom vulvy?).

V kazuistike sme prezentovali celulárny CAF a diskutovali o jeho diagnostike. CAF môže klinicky aj histologicky napo­dobňovať iné angiomyxoidné tumory vulvy (benígne i malíg­ne). Spomedzi imunohistochemických vyšetrení má najväčší význam dôkaz chýbajúcej, resp. len minimálnej myoidnej di­ferenciácie, hlavne absencia expresie desmínu. Novším prí­nosom by mala byť’ imunohistochémia retinoblastómového proteínu a genetická detekcia absencie supresorov FOXO1 a RB1. Z klinického hľadiska sa CAF v skupine benígnych angiomyxoidných lézií vulvy odlišuje od ostatných jednotiek schopnosťou sarkómovej dediferenciácie⁽¹²⁾.

Poďakovanie: Tento článok vznikol vďaka podpore v rám­ci OP Výskum a vývoj pre projekt: Dobudovanie technickej infraštruktúry v oblasti výskumu diagnostických postupov a metód v rámci včasnej diagnostiky najčastejších onkologic­kých ochorení u žien, ITMS 26210120026, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

LITERATÚRA

1. Nucci MR, Granter SR, Fletcher CD. Cellular angiofibroma: a benign ne­oplasm distinct from angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma. Am J Surg Pathol 1997; 21(6): 636-644.
2. Iwasa Y, Fletcher CD. Cellular angiofibroma: clinicopathologic and im­munohistochemical analysis of 51 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28(11 ): 1426-1435.
3. Nucci MR, Fletcher CD. Vulvovaginal soft tissue tumours: update and review. Histopathology 2000; 36(2): 97-108.
4. Fletcher CD, Tsang WY, Fisher C, et al. Angiomyofibroblastoma of the vulva. A benign neoplasm distinct from aggressive angiomyxoma. Am J Surg Pathol 1992;16(4): 373-382.
5. Laskin WB, Fetsch JF, Tavassoli FA. Superficial cervicovaginal myofi­broblastoma: fourteen cases of a distinctive mesenchymal tumor aris­ing from the specialized subepithelial stroma of the lower female genital tract. Hum Pathol 2001; 32(7): 715-725.
6. Norris HJ, Taylor HB. Polyps of the vagina. A benign lesion resembling sarcoma botryoides. Cancer 1966; 19(2): 227-232.
7. Zamecnik M, Sucansky R. Synchronous superficial myofibroblastoma and stromal polyp of the vagina: report of a case supporting common his­togenesis of both lesions. J Interdiscipl Histopathol 2015; 3(2): 63-67.
8. Laskin WB, Fetsch JF, Tavassoli FA. Superficial cervicovaginal myofi­broblastoma: fourteen cases of a distinctive mesenchymal tumor aris­ing from the specialized subepithelial stroma of the lower female genital tract. Hum Pathol 2001; 32(7): 715-725.
9. Steeper TA, Rosai J.Aggressive angiomyxoma of the female pelvis and perineum. Report of nine cases of a distinctive type of gynecologic soft-tissue neoplasm. Am J Surg Pathol 1983; 7(5): 463-475.
10. Skalova A, Michal M, Husek K, et al. Aggressive angiomyxoma of the pelvioperineal region. Immunohistological and ultrastructural study of seven cases. Am J Dermatopathol 1993; 15(5): 446-451.
11. Zamecnik M, Skalova A, Michal M, et al. Aggressive angiomyxoma with multinucleated giant cells: a lesion mimicking liposarcoma. Am J Dermatopathol 2000; 22(4): 368-371.
12. Mandato VD, Santagni S, Cavazza A, et al. Cellular angiofibroma in women: a review of the literature. Diagn Pathol 2015; 19(10): 114-124.
13. Flucke U, van Krieken JH, Mentzel T. Cellular angiofibroma: analysis of 25 cases emphasizing its relationship to spindle cell lipoma and mam­mary-type myofibroblastoma. Mod Pathol 2011; 24(1): 82-89.
14. Laskin WB, Fetsch JF, Mostofi FK. Angiomyofibroblastomalike tumor of the male genital tract: analysis of 11 cases with comparison to female angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma. Am J Surg Pathol 1998; 22(1): 6-16.
15. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. (eds.) World Health Organization Classification of tumours: pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC, 2002.
16. McCluggage WG, Ganesan R, Hirschowitz L, et al. Cellular angiofibro­ma and related fibromatous lesions of the vulva: report of a series of cas­es with a morphological spectrum wider than previously described. His­topathology 2004; 45(4): 360-368.
17. Oliva E, Young RH, Clement PB, et al. Myxoid and fibrous endometrial stromal tumors of the uterus: a report of 10 cases. Int J Gynecol Pathol 1999; 18(4): 310-319.
18. Miettinnen (ed) Modern Soft Tissue Pathology: Tumors and Non-Neoplastic Conditions. New York, USA: Cambridge University Press, 2010.
19. Frierson HF, Cooper PH. Myxoid variant of dermatofibrosarcoma pro­tuberans. Am J Surg Pathol 1983; 7(5): 445-450.
20. Zamecnik M, Michal M. Myxoid variant of dermatofibrosarcoma pro­tuberans with fibrosarcomatous areas. Zentralbl Pathol 1993; 139(4-5): 373-376.
21. Cheah A, Billings S, Goldblum J, et al. Spindle cell/pleomorphic lipo­mas of the face: an under-recognized diagnosis. Histopathology 2015; 66(3): 430-437.
22. Hameed M, Clarke K, Amer HZ, et al. Cellular angiofibroma is geneti­cally similar to spindle cell lipoma: a case report. Cancer Genet Cytogen- et 2007; 177(2): 131-134.
23. Magro G, Caltabiano R, Kacerovska D, et al. Vulvovaginal myofibro­blastoma: expanding the morphological and immunohistochemical spec­trum. A clinicopathologic study of 10 cases. Hum Pathol 2012; 43(2): 243-253.
24. Magro G, Righi A, Caltabiano R, et al. Vulvovaginal angiomyofibroblastomas: morphologic, immunohistochemical, and fluorescence in situ hy­bridization analysis for deletion of 13q14 region. Hum Pathol 2014; 45(8): 1647-1655.
25. Hara N, Kawaguchi M, Koike H, et al. Angiomyxoid tumor with an inter­mediate feature between cellular angiofibroma and angiomyofibroblasto­ma in the male inguinal region. Int J Urol 2005; 12(8): 768-772.
26. Luis PP, Quinonez E, Nogales FF, et al. Lipomatous variant of angiomyofibroblastoma involving the vulva: report of 3 cases of an extremely rare neoplasm with discussion of the differential diagnosis. Int J Gynecol Pathol 2015; 34(2): 204-207.
27. Chen BJ, Marino-Enriquez A, Fletcher CD, et al. Loss of retinoblasto­ma protein expression in spindle cell/pleomorphic lipomas and cytoge­netically related tumors: an immunohistochemical study with diagnostic implications. Am J Surg Pathol 2012; 36(8): 1119-1128.