*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom 
PDF súbore na konci štúdie.

Klinická anamnéza

Hemostáza je považovaná za komplikovaný mechanizmus v organizme, ktorého cieľom je zabrániť nadmernému krvácaniu v mieste poranenia cievy (1). Proces zastavania krvácania začína v mieste poškodenia endotelu, čo ma za následok spustenie procesu primárnej hemostázy, ktorý v nasledujúcom kroku vedie k spusteniu aktivácie sekundárnej hemostázy  (obrázok 1).

Aj keď všetky vrodené poruchy zrážania krvi sa vyznačujú spoločným klinickým symptómom – krvácaním, charakter,  lokalizácia a intenzita krvácania sa zvyčajne pri jednotlivých  poruchách  hemostázy  značne líši. V tabuľke 1 sú uvedené  charakteristické klinické prejav y pri jednotlivých vrodených poruchách sekundárnej hemostázy. Deficity FVIII a FIX (hemofília A a B) majú tendenciu  vykazovať rôzne klinické prejavy iných deficitov faktorov, avšak keďže sú X-viazané recesívne ochorenia, majú väčšinový podiel v mužskej populácii. Zriedka u symptomatických žien môže byť diagnostikovaný  deficit  FVIII alebo  FIX, ak však sa tieto deficity diagnostikujú, zvyčajne tieto pacientky definujeme  ako „symptomatické nosičky“ (2). Ďalšie vzácne  krvácavé ochorenia  sekundárnej hemostázy sú väčšinou dedené autozomálne recesívne, a preto sú ženy a muži postihnutí s rovnakou  frekvenciou  (3). Najtypickejším  klinickým príznakom deficitu faktora býva prítomnosť  podkožných  krvácaní, krvácaní z nosa, úst a u žien menorágie. Najzávažnejšie deficity FVIII a FIX môžu mať prítomné život ohrozujúce  krvácanie po poranení, traume, menorágie, krvácania po rozsiahlych chirurgických zákrokoch alebo aj po menších invazívnych zákrokoch, ako je extrakcia zuba. Okrem týchto klinických prejavov sa u pacientov s ťažkou formou  hemofílie  často objavujú opakované  spontánne  krvácania do kĺbov, ktoré môžu viesť až k rozvoju hemofilickej  artropatie. Zníženie týchto spontánnych krvácaní a rozvoja artropatie môžeme  docieliť adekvátnou profylaktickou liečbou (1). Charakteristickými  klinickým prejavmi  porúch trombocytov a niektorých foriem vWCH sú mukokutánne krvácania. Avšak, tieto prejavy sú zriedkavé u pacientov s vrodenou poruchou  sekundárnej hemostázy. Dôležitá  je podrobná  rodinná  anamnéza  krvácania, v tomto prípade sú u príbuzných  prítomné  časté krvácavé  prejavy, avšak treba  myslieť aj nato, že neprítomnosťou  krvácavých prejavov v rodinnej anamnéze nemôžeme jednoznačne vylúčiť vrodenú poruchu hemostázy, pretože de novo mutácie sú zodpovedné až za jednu tretinu všetkých prípadov (4). Okrem toho v diferenciálnej diagnostike by sme mali myslieť aj na poruchy,  ktoré sú charakterizované  prítomnosťou  protilátok proti koagulačným  faktorom (napríklad získaná hemofília) (5). Dôležitý  je aj vek nástupu klinických príznakov, pretože vrodené poruchy, najmä tie najzávažnejšie (hemofília A a B, ktorá sa vyznačuje aktivitou koagulačného faktora < 5 %) sa zvyčajne objavujú už pri narodení alebo počas raného detstva.

Prvá línia hemokoagulačných testov

Pôvodný model koagulácie, ktorý pozostáva  z vonkajšej, vnútornej a spoločnej cesty, už dlho reprezentuje spoločný základ prvej línie testov a bol vyvinutý na skríning pacientov s podozrením na krvácavé ochorenia. Tieto testy zahŕňajú protrombínový  čas (PT), aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPT T), trombínový  čas (T T) a vyšetrenie fibrinogénu (FBG) (1) PT, pôvodne  vyvinuté Quickom  v roku 1935, ktoré je základným koagulačným testom, založeným na citrátovej plazme a aktivácii vonkajšej dráhy zrážania krvi (F VII) pomocou kalciového tromboplastínu (6). Tento test je preto väčšinou citlivý na poruchu  FVII a ďalších faktorov spoločnej cesty koagulácie  (FX, protrombínu a FBG) (obrázok 1). PT môže  byť vyjadrený v sekundách alebo ako pomer medzi pacientovou a referenčnou plazmou v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), v ktorom je pomer upravený indexom porovnania aktivačných vlastností trom- boplastínu s medzinárodným referenčným tromboplastínom (7). Hoci hodnoty vyjadrenia v INR sa bežne používajú na monitorovanie perorálnej antikoagulačnej terapie antagonistom  vitamínu K, výsledky INR môžu byť spoľahlivo použité u vyšetrovaných pacientov  s vrodenými alebo získanými (ochorenia pečene) poruchami  koagulačných  faktorov (8). Príčinami predĺženého PT môže byť nesprávny odber a preprava vzorky, malabsorpcia (čo vedie k nedostatku  vitamínu  K), ochorenia  pečene, afibrinogenémia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), inhibícia koagulačných  faktorov pri užívaní priamychantikoagulancií, najmä liekov inhibujúcich FXa (apixaban a rivaroxaban)  (9, 10). aPT T bol pôvodne vyvinutý Langdellom et al. v roku 1953. Test je založený na rekalcifikovanej citrátovej plazme, do ktorej je pridaný parciálny tromboplastín  spoločne s jedným z aktivátorov vnútornej cesty koagulácie (kaolín, oxid kremičitý, kyselina elágová)  (1). Tento  test je citlivý na poruchy faktorov vnútornej cesty koagulácie  (FVIII, FIX, FXI, FXII, prekalikreín) a taktiež aj FX, protrombínu a FBG (obrázok 1). Podobne  ako PT, môže byť vyjadrený v sekundách alebo ako pomer  (7). Je zaujímavé, že deficit FXII je najčastejšou príčinou abnormálne predĺženého aPT T (30 až 50 % všetkých prípadov), čo je považované za benígny stav. Predĺžené aPT T býva pri deficitoch faktorov FVIII, FIX, FXI, FXII, ale aj pri nesprávnom odbere a preprave, pri ťažkej vWCH, inhibítoroch koagulačných faktorov, DIC, lupus antikoagulans, pri liečbe heparínom (najmä s nefrakcionovaným heparínom), kumarínom, alebo aj pri užívaní priamych  perorálnych  antikoagulancií  (9, 10). Vyšetrenie FBG prebieha pomocou dvoch základných metód – funkčná a imunologická (3). Funkčná metóda  podľa Claussa bola pôvodne  opísaná v roku 1957, je založená na zriedenej citrátovej plazme (1 : 10)  a premene FBG na fibrín pridaním vysokej koncentrácie (100 U/ml) trombínu. Riedenie plazmy má za cieľ obmedziť potenciálny inhibičný vplyv heparínu alebo fibrín/FBG degradačných produktov vrátane D-dimérov. Čas potrebný na vytvorenie zrazeniny sa potom prenesie na kalibračnú  krivku, z ktorej sa vypočíta konečná  koncentrácia  FBG (11). Metóda podľa Claussa je najviac používanou metódou v klinických laboratóriách, pričom imunologické testy FBG (elektroimunodifúzia alebo metóda LIA – liquid immuno assay) sa používajú ako sekundárne  testy pri diagnostike dysfibrinogenémie, pri ktorej je diskrepancia výsledkov medzi  koncentráciou  antigénu  a funkčnou aktivitou FBG (3, 4).

Druhá a tretia línia hemokoagulačných testov

Abnormalita  testov prvej línie môže byť príčinou jednej alebo viacerých vrodených porúch sekundárnej hemostázy, avšak neumožňuje presne charakterizovať poruchu, preto ani jednoznačne určiť spôsob lieč- by. Všetky rutinné klinické laboratória môžu ľahko vykonávať testy PT, aPT T a testy FBG (12, 13). Avšak významné technologické pokroky, ku ktorým došlo v priebehu posledných desaťročí, umožnili okrem rutinných testov hemostázy vykonávanie ďalších špecifických testov, ktoré umožňujú zlepšiť a identifikovať danú poruchu, a tým klasifikovať závažnosť ochorenia. Tieto testy sú väčšinou založené na vyšetrení jednotlivých koagulačných faktorov. Medzinárodná  spoločnosť  pre trombózu  a hemostázu (ISTH) uvádza klasifikáciu vrodených  porúch sekundárnej hemostázy podľa funkčnej  aktivity koagulačného  faktora na ťažkú, stredne  ťažkú a ľahkú formu. Z tohto dôvodu sú závažné deficity charakterizované zvyškovou aktivitou  FII, FV, FVIII, FIX < 1 %; FVII, FX, FXI a FXII 5 – 10 %, a FBG < 0,1 g.l-1 (14, 15, 16). Hoci táto klasifikácia môže byť užitočná pre manažment liečby, je pozoruhodné, že klinický fenotyp je tiež závislý od ďalších faktorov, ako je vek, príčina  krvácania  (diéta, trauma, pečeňové a obličkové funkcie), funkcia primárnej hemostázy (funkcia a počet krvných doštičiek, úroveň aktivity a vWF), aktivita iných koagulačných faktorov a fibrinolytického potenciálu (15).

Medzi  ďalšie testy druhej línie, ktoré sa môžu realizovať v rutinných klinických laboratóriách, patria test na diferenciálnu diagnostiku medzi vrodeným deficitom koagulačného faktora, prítomnosťou inhibítorov alebo antikoagulancií  (17), testy na diagnostiku vWCH (vWF antigén a aktivita, napríklad ristocetínový kofaktor, test väzby kolagénu – colagen binding assay – CBA (1) a trombínový čas (T T). T T je založený na rekalcifikovanej citrátovej plazme a aktivácii tvorby fibrínu pridaním trombínu do testo- vanej vzorky. Tento test sa používa hlavne na detekciu porúch FBG a na identifikáciu kontaminovanej vzorky s inhibítorom trombínu, najmä liekmi inhibujúcimi  FIIa, ako je napríklad dabigatran. Aj keď tento test bol používaný v minulosti ako test prvej línie, jeho využitie na skríning pacientov s podozrením na vrodené poruchy sekundárnej hemostázy je do značnej miery irelevantné, vzhľadom  na to, že kombinácia  testov PT, aPT T a FBG, ktorú väčšina laboratórií vykonáva, je dostatočná  (18). Samozrejmosťou je, že T T môže byť užitočný ako súčasť rutinnej diagnostiky na odlíšenie liečby heparínom a priamymi inhibítormi anti-Xa (10).

Testy tretej línie zahŕňajú imunologické metódy na odlíšenie kvantitatívnych porúch od kvalitatívnych porúch koagulačných faktorov a taktiež k nim  zaraďujeme  aj genetické  analýzy, ktorých  cieľom  je identifikácia špecifických mutácií v géne kódujúcom  príslušný koagulačný faktor. Týmito testami dodávame  jasný obraz o tejto skupine  ochorení  (1). Za zmienku stojí, že testy tretej línie nie sú bežne dostupné  a často sú finančne náročnejšie a zároveň vyžadujú špecializované technické vybavenie a správnu  interpretáciu  výsledkov. Táto diagnostika  je sústredená  do špecializovaných centier (3).

Pragmatický diagnostický prístup u pacienta s neobjasneným krvácaním

Vzhľadom na zložitosť primárnej a sekundárnej hemostázy by mala presná diagnostika vrodených krvácavých porúch sekundárne hemostázy zahŕňať zhromažďovanie údajov osobnej a rodinnej anamnézy, výsledky prvej línie testov (skríningových testov), ktoré sú doplnené vyšetreniami druhej alebo  aj tretej línie testov. Tieto vyšetrenia definitívne stanovia klinický fenotyp  pacienta  (4). Prístup k diagnostike pacienta  s vrodenou krvácavou poruchou sekundárnej hemostázy možno navrhnúť niekoľkými praktickými odporúčaniami, ktoré sú uvedené  na obrázku 2. Pri poruchách sekundárnej hemostázy je prítomný častejší výskyt hematómov do hlbokých štruktúr (tabuľka 1) ako mukokutánnych  krvácaní, aj keď vytvorenie hranice medzi poruchami primárnej a sekundárnej hemostázy býva často ťažko stanoviteľné (12). Pri podozrení  na poruchu primárnej hemostázy (porucha funkcie alebo počtu trombocytov) je dôležité doplniť špecifické testy na vWCH (antigén a aktivita vWF), aby sa vylúčila alebo potvrdila buď prítomnosť vWCH, alebo iných porúch trombocytov (19, 20). Ako už bolo spomenuté, pozitívna rodinná anamnéza krvácavého ochorenia je dôležitá pre prítomnosť vrodeného  stavu. Avšak, nedostatok klinicky významných symptómov u príbuzných pacienta nie vždy svedčí o získanej poruche (až 30 % deficitov koagulačných  faktorov sa javí ako de novo). Ak bol nástup prvých klinických prejavov pri narodení alebo v ranom detstve, zväčša ide o vrodené poruchy oproti získaným poruchám, ktoré môžu vzniknúť počas celého života (DIC, získaná hemofília, inhibítory na iné koagulačné faktory, ochorenia  pečene, antikoagulačná terapia) (1).

Záver

Prítomnosť krvácaní do hlbokých  štruktúr poukazuje  na poruchu sekundárnej hemostázy. U pacientov s vrodenými  poruchami  je častá pozitívna rodinná anamnéza, nedostatok klinicky významných  symptó- mov u príbuzných pacientov môže svedčiť o získanej poruche hemostázy. Dôležité v rámci diagnostiky krvácavých porúch sekundárnej hemostázy je okrem vyhodnotenia  koagulačných  testov prvej línie aj vyšetrenie testov druhej línie, najmä vyšetrení jednotlivých koagulačných faktorov, ktoré nám poskytujú základ pre predbežnú diagnózu. Na definitívne stanovenie diagnózy je nutné doplniť aj testy tretej línie (imunologické testy koagulačných  faktorov a geneticko-molekulová analýza), ktoré nám potvrdzujú konečnú  diagnózu, prípadne konkrétny deficit faktora (kvantitatívne alebo funkčné).

Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Vega

1/0168/16, Grant Univerzity Komenského (UK /334/2015) a Martinské centrum pre biomedicínu  (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinanco- vané zo zdrojov EÚ.

Literatúra

1. Lippi G, Franchini M, Montagnana M, et al. Inherited disorders of blood coagulation. Ann Med. 2012;44:405–18.

2. Franchini M, Mannucci PM. The history of hemophilia. Semin Thromb Hemos 2014;40:571–576.

3. Šimurda T, Dobrotová M,  Staško  J, et al. Vrodené  poruchy fibrinogénu.  Interná med. 2016;16:95–98.

4. de Moerloose P, Casini A, Neerman-Arbez M. Congenital fibrinogen disorders: an upd SeminThromb Hemost. 2013;39:585–595.

5. Coppola A, Favaloro EJ, Tufano  A, et al. Acquired inhibitors of coagulation  factors: part I. Acquired hemophilia A. Semin Thromb Hemos 2012;38:433–446.

6. Tripodi A, Lippi G, Plebani M. How to report results of prothrombin and activated partial thromboplastin times. Clin Chem Lab Med. 2016;54:215–222.
7. Lippi G, Favaloro EJ, Franchini M. Dangers in the practice of defensive medicine in hemostasis testing for investigation of bleeding or thrombosis: part  I – routine coagulation testing. Semin Thromb Hemost. 2014;40:812–824.

8. Tripodi A. Liver Disease and Hemostatic (Dys)function. Semin Thromb Hemos 2015;41:462–467.

9. Lippi G, Favaloro E Recent guidelines and recommendations for laboratory assessment of the direct oral anticoagulants (DOACs): is there consensus? Clin Chem Lab Med. 2015;53:185–197.
10. Favaloro EJ, Lippi G. Laboratory testing in the era of direct or non-vitamin K antagonistoral anticoagulants: a practical guide to measuring  their activity and avoiding diagnostic errors. Semin Thromb Hemost. 2015;41:208–227.

11. Lowe GD, Rumley A, Mackie IJ. Plasma fibrinogen. Ann Clin Biochem. 2004;41:430–440.
12. Kitchen DP, Jennings I, Kitchen S, et al. Bridging  the gap between point-of-care testing and laboratory testing in hemostasis. Semin Thromb Hemos 2015;41:272–278.
13. Bonar R, Mohammed S, Favaloro E International normalized ratio monitoring of vitamin K antagonist  therapy: comparative performance of point-of-care and laboratory-derived testing. Semin Thromb Hemost. 2015;41:279–286.

14. White GC II, Rosendaal F, Aledort LM, et ; Factor VIII and Factor IX Subcommittee. Definitions in hemophilia. Recommendation of the scientific subcommittee on factor VIII and fac- tor IX of the scientific and standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost. 2001;85:560.

15. Peyvandi F, Di Michele D, Bolton-Maggs PH, et ; Project  on Consensus Definitions in Rare Bleeding Disorders of the Factor VIII/Factor IX Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Classification of rare bleeding disorders (RBDs) based on the association between coagulant factor activity and clinical bleeding  severity. J Thromb Haemost. 2012;10:1938–1943.

16. Šimurda T, Dobrotová M, Staško J, et al. Afibrinogenémia a dysfibrinogenémi Vask med. 2015;7:78–80.

17. Kershaw G, Orellana D. Mixing tests: diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times and activated partial thromboplastin times. Semin Thromb Hemost. 2013;39:283–290.

18. De Simone N, Sarode R. Diagnosis and management of common acquired bleeding dis- orders. Semin Thromb Hemos 2013;39:172–181.
19. Škorňová I, Staško J, Hollý  P, et al. Analýza  multimérov  von Willebrandovho  faktora pri von Willebrandovej chorobe. Vask med. 2014;6:32–34.
20. Staško J, Stančiaková  L, Sokol J, et al. Krvácavé trombocytopatie. Vask med. 2013;5:74–80.