Abstrakt:

Malígny melanóm patrí v Slovenskej republike medzi nádory s neustále rastúcou incidenciou a mortalitou. Problematika malígneho melanómu bola a v súčasnosti je predmetom intenzívneho výskumu mnohých projektov. Ich ciele sú zamerané na identifikáciu nových diagnostických a prognostických markerov, ale najmä  potenciálnych terapeutických cieľov. Prognóza pacientov sa za posledné roky zlepšila. Súvisí to najmä  so zavedením nových terapeutických postupov v liečbe  malígneho melanómu. Cielená  terapia a hlavne  inhibítory imunitnej odpovede priniesli  zásadný obrat  v liečbe  metastázujúcich malígnych melanómov. Aplikácia výsledkov výskumu do praxe predstavuje do budúcnosti novú nádej  pre pacientov s malígnym melanómom.

Kľúčové slová: malígny melanóm, výskum, review, súčasný pohľad

*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete 
v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

 

Aj keď malígny  melanóm nepatrí v Slovenskej republike medzi  malígne nádory  s najvyššou incidenciou, je závažný svojou  relatívne  vysokou mortalitou, najmä  v prípade, ak je zachytený v neskorších štádiách choroby. Alarmujúca je stále stúpajúca incidencia tohto  nádoru v celej  Európe.  V Slovenskej republike sa jeho výskyt za posledných 30 rokov viac ako strojnásobil, v roku 1978 bola incidencia 3,9 na 100 000 obyvateľov, v roku 2007  dosiahla 12,19  na 100  000  obyvateľov (graf 1)(1). Kritický je aj štvornásobný vzostup mortality za rovnaký časový interval, z 0,8 na 100 000 obyvateľov v roku 1978  na hodnotu 3,65 na 100 000 obyvateľov v roku 2010. Výskyt melanómu sa v posledných desaťročiach zvyšuje najmä v populácii ľudí starších ako 45 rokov, incidencia u starších ako 70 rokov je viac ako 40 na 100 000 obyvateľov (graf 2)(1).

Kľúčovým rizikovým faktorom jeho vzniku je expozícia UV žiareniu.  Nádor je preventabilný, vyhýbanie priamemu slnečnému  žiareniu  či používanie protektívnych prípravkov  znižuje riziko jeho vzniku u predisponovaných ľudí.

Sekundárna prevencia, odborné dermatologické vyšetrenie  s použitím dermatoskopu umožní zachytenie skorých neinvazívnych alebo nízkoinvazívnych lézií. Práve  skorá detekcia  výrazným spôsobom zvyšuje prežívanie pacientov. Väčšina  melanómov  je  vďaka dostupnosti vyšetrovacích metód a vďaka dlhodobému vzdelávaniu populácie o rizikách zachytená v skorom, teda  liečiteľnom štádiu. Päťročné prežívanie je priemerne 91 %, v prípade lokalizovaného nádoru až  98 %. Prežívanie však výrazne  klesá, ak je choroba zachytená v neskoršom štádiu(2). Metastázujúci melanóm  predstavuje jeden  z najagresívnejších a najrýchlejšie progredujúcich nádorov historicky len s veľmi obmedzenými možnosťami efektívnej liečby. V prípadoch metastázujúceho melanómu je 10-ročné prežívanie menšie ako 10 %(3). Problémom je aj skutočnosť, že napriek včasnému zachyteniu a terapii v skorom štádiu nie sú výnimkou neskoré metastázy.

Problematika malígneho melanómu bola  a v súčasnosti je predmetom intenzívneho výskumu.  Ten umožnil  objasniť viaceré molekulárne mechanizmy zodpovedné za  transformáciu  a rast  melanómových buniek. Pozorované boli mutácie viacerých  génov, kľúčových v iniciácii nádorovej transformácie. Zasiahnuté dráhy sú zaujímavé aj z hľadiska hľadania nových cieľov pre protinádorovú terapiu.

Historicky  najznámejší mechanizmus iniciácie  tumorigenézy malígneho melanómu súvisí s konštitutívnou aktiváciou proteínkinázovej dráhy aktivovanej mitogénom (MAPK), komplexnej signálnej dráhy zahrňujúcej proteíny RAS/RAF a ďalšie proteínkinázy vrátane MEK a ERK. Táto dráha sa ukazuje ako kritická aj pre rastovú fázu melanómu(4). Odhaduje sa, že takmer polovica malígnych malanómov je asociovaná s aktivačnou mutáciou v MAPK dráhe(2,5). Onkogénna aktivácia pri melanóme môže  vzniknúť v dôsledku mutácie v ktoromkoľvek komponente alebo  promótore tejto dráhy(6).

Charakteristickým  iniciačným  onkogénom  zahrnutým v MAPK dráhe je mutovaný gén BRAF s bodovými mutáciami. Viac ako  50 percent melanómov nesie mutáciu v géne BRAF a z toho 80 percent predstavuje mutácia BRAF V600E (resp. V599E) (7,8). Okrem onkogénnych mutácií v BRAF sú dobre  opísané iniciačné onkogénne bodové mutácie v géne NRAS (15 – 20 %). Mutácie  v BRAF géne  sa spájajú typicky so  vznikom melanómu šíriaceho sa povrchovo,  v NRAS géne s nodulárnym melanómom(9). Blokátory  BRAF vemurafenib a dabrafenib  sú štandardom v liečbe  metastázujúceho malígneho melanómu kože(10). Ukazuje sa, že súčasné podávanie inhibítora  MEK trametinib zlepšuje prežívanie s dobrou toleranciou liečby(11).

Aj keď mutácia v géne  BRAF sa považuje za kľúčovú v iniciácii tumorigenézy,  vyskytuje  sa vo vysokom percente aj v bunkách benígnych névov, ktoré ešte nemajú vlastnosti malígneho procesu.

Opísané boli aj mutácie v CDKN2A, PTEN, APAF1, TP53, GNAQ, GNA11(6,7,12)  aj aktivačné fúzie  génu  BRAF s receptorovými  tyrozínkinázami  ALK,  ROS1,  RET,  MET,  NTRK1 a ROS1(13-15). Samotné GNAQ/GNA11 proteíny  síce, ako  sa zdá, nie sú vhodné na cielenú terapiu, no ich aktivácia je čiastočne regulovaná prostredníctvom proteínu YAP(16), ktorý môže mať terapeutický potenciál. V malígnom melanóme kože zatiaľ tento  prístup použitý nebol.

Opisujú sa aj mutačné zmeny v dráhe p16INK4A-CDK4-RB (s mutačným postihnutím najmä INK4A alebo  CDK4) a dráhy ARF-p53(17). V menšej frekvencii  boli pozorované aj mutácie v dráhe AKT/mTOR, ktorá reprezentuje pravdepodobne alternatívny mechanizmus aktivácie v malígnom melanóme(18).

Veľmi zaujímavú oblasť  výskumu predstavujú aj mutačné zmeny  vo Wnt signálnej dráhe s β-katenínom ako kľúčovým komponentom. Zmeny aktivácie tejto dráhy vedú k zmenám fenotypu melanómových buniek, ovplyvňujú nádorové mikroprostredie, bunkový rast, invazivitu nádorových buniek aj vznik rezistencie  na  terapiu(19). Z hľadiska nových terapeutických prístupov sa ukazuje  ako  zásadný aj vzťah Wnt signálnej dráhy k ovplyvneniu  protinádorovej imunity v mikroprostredí buniek malígneho melanómu a k vzniku rezistencie na imunoterapiu(20). Výskum naznačuje možné využitie viacerých molekúl  tejto dráhy  ako  potenciálnych cieľov pre cielenú  terapiu.

Z hľadiska možného terapeutického ovplyvnenia  sú  zaujímavé aj antiapoptotické proteíny survivín a livín. Survivín je v malígnom melanóme exprimovaný vo zvýšenej miere  vo väčšine prípadov(21). Uvažuje sa, že práve  upregulácia survivínu môže  byť jedným  zo stimulov  nádorovej transformácie v névových bunkách. Takeuchi a spol.(22)  preukázali, že nízka expresia survivínu v rekurentnom metastatickom malígnom melanóme kože  je spájaná so signifikantne lepším  prežívaním pacientov. Zvýšenú  citlivosť buniek malígneho melanómu na chemoterapiu pri súčasnej inhibícii survivínu in vitro preukázal aj Pennati a spol.(23). Výsledky publikovaných štúdií naznačujú, že môže  ísť o nádejnú molekulu aj z hľadiska možného klinického ovplyvnenia.

Livín je nedávno opísaný proteín  s komplexným prevažne antiapoptotickým, za určitých okolností proapoptotickým účinkom. Vyššia expresia preukázaná v malígnom melanóme kože  koreluje  s progresiou a so zlou prognózou pacientov (24). Práve vysoká expresia livínu súvisí s rezistenciou na chemoterapiu, naznačujúc budúci  cieľ výskumu  cielenej protinádorovej terapie(25,26).

S aktivitou apoptotických dráh úzko súvisí regulácia PARP proteínu,  ktorý je, naopak, zodpovedný za DNA reparáciu. Inhibícia PARP interferuje s kľúčovými procesmi metastázovania a inhibuje invazivitu a metastázovanie buniek malígneho melanómu kože do vzdialených orgánov(27), predstavuje kľúčový marker  agresívneho kožného MM(28). Jeho cielený blokátor temozolomid je v súčasnosti v štádiu klinického testovania (II. fáza).

Progresia melanómu je spojená so sériou onkogénnych udalostí, ktorá  je charakterizovaná ako geneticky vysokoheterogénna.  Identifikované boli viaceré kandidátne „driver“ mutácie, k najštudovanejším patria alternatívne transkripty génu  ALK, identifikovateľné na úrovni prepisovanej RNA(29). Častou „driver“ udalosťou pri rôznych variantoch melanómov je aj bialelická strata  histónovej deubikvitinázy BAP1 ako de novo udalosť u ľudí s germinálnou poruchou jednej  kópie génu(30). Viaceré subchromozomálne aberácie, zmeny v po te  kópií  repetitívnych  elementov  ako  príčina mikrosatelitnej instability boli opísane pri metastázujúcich melanómoch(31,32).

Študované boli a potenciálny klinický význam  môžu  mať aj epigenetické zmeny.  Boli identifikované viaceré  kandidátne gény, ktoré  sú ovplyvnené aberantnou DNA metyláciou, resp. modifikáciou histónov, a kde sa ukazuje, že tieto zmeny korelujú s bunkovými charakteristikami nádoru a majú vplyv na klinickopatologický obraz  choroby. Ako gény s najvyššou frekvenciou hypermetylácie sú študované najmä  RIL a ECAD, RASSF1A, NKX2-3, HAND1 a OLIG2. Ich potvrdenie v ďalších štúdiách môže  priniesť nové možnosti v terapii.  Epigenetic- ká terapia malígneho melanómu je síce nová oblasť, ale perspektívne s veľkým potenciálom a možným dosahom na pacientov(33).

Štúdium transformácie névových  buniek sa v poslednom čase zameriava najmä  na problematiku regulácie aktivácie a inhibície  protinádorovej imunitnej  reakcie. Protinádorová imunoterapia je založená na pôsobení vlastného imunitného  systému pacienta. Využíva fyziologické  princípy, prirodzenú schopnosť organizmu ničiť poškodené bunky vrátane nádorovo transformovaných buniek. Súčasná liečba sa orientuje najmä  na inhibíciu kontrolných bodov imunitnej odpovede. Ich fyziologickou úlohou  je zabrániť hyperaktivácii imunitného  systému, a tým vzniku imunopatologických stavov. Bunky malígneho melanómu sú schopné využiť ich a uniknúť tak  protinádorovej imunitnej odpovedi. Veľkým prevratom v terapii metastázujúceho malígneho melanómu sa stali ich inhibítory. V roku 2011  bola v liečbe  malígneho melanó- mu schválená molekula ipilimumab, protilátka proti CTLA-4 receptoru, ktorá  sa stala súčasťou bežnej  klinickej praxe(34). Veľmi perspektívne sa v štúdiách ukazujú  aj blokátory receptorov PD-1 nivolumab  a pembrolizumab(35). Perspektívna môže  byť aj protinádorová vakcinácia, aj adoptívny transfer imunokompetentných buniek(36).

 

Záver

Chirurgické  odstránenie malígneho melanómu je základom  terapie vo všetkých štádiách, nasledovaná v prípade I. a II. štádia lymfadenektómiou, v III., vo IV. štádiu a v prípadoch rekurentného melanómu imuno- a chemoterapiou. Práve zavedenie cielenej  terapie, inhibítorov imunitnej  regulácie ako anti-PD-1 (nivolumab,  pembrolizumab), anti-CTLA-4 (ipilimumab)  a cielená terapia inhibítormi BRAF proteínu (vemurafenib a dabrafenib), prípadne MEK inhibítorov  (trametinib, cobimetinib) predstavujú zásadný obrat v liečbe neresekovateľných a metastázujúcich malígnych melanómov a sú testované v klinických skúškach.

Problémom je však výrazná  heterogenita melanómových buniek, umožňujúca nádoru meniť nádorové mikroprostredie a unikať terapeutickým stratégiám. Použitá cielená liečba sa často spája s mnohými neobvyklými nežiaducimi účinkami, znižujúcimi  jej využiteľnosť v praxi(37).

Až doteraz bola  terapia malígneho melanómu v neskoršom štádiu neefektívna. Zavádzanie nových  poznatkov do praxe spolu  so štúdiom správania nádorových buniek a hľadaním  ďalších  alternatívnych terapeutických cieľov a ich kombinácií zvyšujú  aj v pokročilejšom štádiu nádej  na liečbu choroby, ktorá je intenzívne študovanou a aktuálnou problematikou.

 

Poďakovanie

Tento článok vznikol vďaka podpore  v rámci OP Výskum a vývoj pre projekt „Dobudovanie multidisciplinárneho centra pre biomedicínsky výskum – BIOMEDIRES“, ITMS 26210120041, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

 

Literatúra
1. Steliarova-Foucher E, O’Callaghan M, Ferlay J, et al. The European Cancer Observatory: A new data resource. Eur J Cancer 2015; 51(9): p. 1131-43.
2. Niezgoda A, Niezgoda P, Czajkowski R, Novel Approaches to Treatment
of Advanced Melanoma: A Review on Targeted Therapy and Immunotherapy. Biomed Res Int 2015; 2015: p. 851387.
3. Balch, C.M., Buzaid, A.C., Soong, S.J., et al., Final version of the American
Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19(16): p. 3635-48.
4. Junkins-Hopkins JM. Malignant melanoma: molecular cytogenetics
and their implications in clinical medicine. J Am Acad Dermatol 2010;
63(2): p. 329-32.
5. Shah DJ, Dronca, RS. Latest advances in chemotherapeutic, targeted,
and immune approaches in the treatment of metastatic melanoma. Mayo
Clin Proc 2014; 89(4): p. 504-19.
6. Omholt K, Platz A, Kanter L, et al. NRAS and BRAF mutations arise early
during melanoma pathogenesis and are preserved throughout tumor
progression. Clin Cancer Res 2003; 9(17): p. 6483-8.
7. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutations of the BRAF gene in human
cancer. Nature 2002; 417(6892): p. 949-54.
8. Kumar R, Angelini S, Czene K, et al. BRAF mutations in metastatic
melanoma: a possible association with clinical outcome. Clin Cancer Res
2003; 9(9): p. 3362-8.
9. Lee JH, Choi JW, Kim YS, Frequencies of BRAF and NRAS mutations
are different in histological types and sites of origin of cutaneous melanoma:
a meta-analysis. Br J Dermatol 2011; 164(4): p. 776-84.
10. Atkinson, V., Medical management of malignant melanoma. Aust Prescr
2015; 38(3): p. 74-8.
11. Lugowska I, Kosela-Paterczyk H, Kozak K, et al. Trametinib: a MEK
inhibitor for management of metastatic melanoma. Onco Targets Ther
2015; 8: p. 2251-9.
12. Romano E, Schwartz GK, Chapman PB, et al. Treatment implications
of the emerging molecular classification system for melanoma. Lancet
Oncol 2011; 12(9): p. 913-22.
13. Yeh I, Botton T, Talevich E, et al. Activating MET kinase rearrangements
in melanoma and Spitz tumours. Nat Commun 2015; 6: p. 7174.
14. Wiesner T, He J, Yelensky R, et al. Kinase fusions are frequent in Spitz
tumours and spitzoid melanomas. Nat Commun 2014; 5: p. 3116.
15. Botton T, Yeh I, Nelson T, et al. Recurrent BRAF kinase fusions in melanocytic tumors offer an opportunity for targeted therapy. Pigment Cell
Melanoma Res 2013; 26(6): p. 845-51.
16. Yu FX, Zhang K, Guan KL. YAP as oncotarget in uveal melanoma. Oncoscience 2014; 1(7): p. 480-1.
17. Dahl C, Guldberg P. The genome and epigenome of malignant melanoma. APMIS 2007; 115(10): p. 1161-76.
18. Omholt K, Krockel D, Ringborg U, et al. Mutations of PIK3CA are rare
in cutaneous melanoma. Melanoma Res 2006; 16(2): p. 197-200.
19. Kaur A, Webster MR, Weeraratna AT. In the Wnt-er of life: Wnt signalling in melanoma and ageing. Br J Cancer 2016; 115(11): p. 1273-9.
20. Webster MR, Kugel CH 3rd, Weeraratna AT. The Wnts of change: How
Wnts regulate phenotype switching in melanoma. Biochim Biophys Acta
2015; 1856(2): p. 244-51.
21. Grossman D, McNiff JM, Li F, et al. Expression and targeting of the apoptosis inhibitor, survivin, in human melanoma. J Invest Dermatol 1999;
113(6): p. 1076-81. Prehľadové práce 1/2017 47
22. Takeuchi H, Morton DL, Elashoff D, et al., Survivin expression by metastatic melanoma predicts poor disease outcome in patients receiving adjuvant polyvalent vaccine. Int J Cancer 2005; 117(6): p. 1032-8.
23. Pennati M., Binda, M., Colella, G., et al., Radiosensitization of human
melanoma cells by ribozyme-mediated inhibition of survivin expression.
J Invest Dermatol, 2003. 120(4): p. 648-54.
24. Lazar I, Perlman R, Lotem M, et al. The clinical effect of the inhibitor of
apopotosis protein livin in melanoma. Oncology 2012; 82(4): p. 197-204.
25. Chang H, Schimmer AD. Livin/melanoma inhibitor of apoptosis protein
as a potential therapeutic target for the treatment of malignancy. Mol
Cancer Ther 2007; 6(1): p. 24-30.
26. Zhou J, Yuen NK, Zhan Q, et al. Immunity to the melanoma inhibitor
of apoptosis protein (ML-IAP; livin) in patients with malignant melanoma.
Cancer Immunol Immunother 2012; 61(5): p. 655-65.
27. Rodriguez MI, Peralta-Leal A, O’Valle F, et al. PARP-1 regulates metastatic melanoma through modulation of vimentin-induced malignant
transformation. PLoS Genet 2013; 9(6): p. e1003531.
28. Staibano S, Pepe S, Lo Muzio L, et al. Poly(adenosine diphosphate-ribose) polymerase 1 expression in malignant melanomas from photoexposed areas of the head and neck region. Hum Pathol 2005; 36(7): p. 724-31.
29. Busam KJ, Vilain RE, Lum T, et al. Primary and Metastatic Cutaneous
Melanomas Express ALK Through Alternative Transcriptional Initiation.
Am J Surg Pathol 2016; 40(6): p. 786-95.
30. Wiesner T, Obenauf AC, Murali R, et al. Germline mutations in BAP1
predispose to melanocytic tumors. Nat Genet 2011; 43(10): p. 1018-21.
31. Yeh I, Mully TW, Wiesner T, et al. Ambiguous melanocytic tumors with
loss of 3p21. Am J Surg Pathol, 2014. 38(8): p. 1088-95.
32. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, et al. Distinct sets of genetic alterations in melanoma. N Engl J Med 2005;. 353(20): p. 2135-47.
33. Besaratinia A, Tommasi S. Epigenetics of human melanoma: promises
and challenges. J Mol Cell Biol 2014; 6(5): p. 356-67.
34. Eggermont AM, Chiarion-Sileni V, Grob JJ, et al. Prolonged Survival
in Stage III Melanoma with Ipilimumab Adjuvant Therapy. N Engl J Med
2016; 375(19): p. 1845-55.
35. Shu CA, Rizvi NA. Into the Clinic With Nivolumab and Pembrolizumab.
Oncologist 2016; 21(5): p. 527-8.
36. Singh BP, Salama AK. Updates in Therapy for Advanced Melanoma.
Cancers (Basel) 2016; 8(1).
37. Steenbruggen TG, van den Heuvel MM, Blank CU, et al. No hair loss,
but colitis or pneumonitis: unique side effects of immune checkpoint inhibitors
for cancer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016; 160(0): p. A9873.