*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

V dňoch 7. – 8. 9. 2017 sa konala v Prahe-Dejviciach pod záštitou rektora Karlovej Univerzity prof. MUDr. Tomáša Zimu, DrSc., jubilejná 50. cytogenetická konferencia s medzi­národnou účasťou. Spoločnosť lekárskej genetiky je súčas­ťou Českej lekárskej spoločnosti Jana Evangelistu Purkyňu a ako samostatná spoločnosť začala svoju činnosť v roku 1967 a jej vznik je úzko spojený s rozvojom genetiky vo vte­dajšom Československu. Prvá časť konferencie bola preto venovaná histórii a mapovala uplynulých 50 rokov v českej a slovenskej genetike. Ďalšia časť konferencie bola rozdele­ná na onkocytogenetiku, prenatálnu a postnatálnu genetiku a kolegovia z rôznych pracovísk prezentovali svoje najnovšie práce a výsledky z nich.

Na konferencie sme sa zúčastnili aktívne a naše oddele­nie genetiky sme prezentovali tromi postermi. Prvý od RN- Dr. Marty Bombarovej, PhD., Mgr. Aleny Žákovičovej, Mgr. Do­miniky Veselyniovej a kol. s názvom „Chronická myeloidná leukémia (CML) v chronickej fáze s extramedulárnym mye- losarkómom – kazuistika“ opisuje kazuistiku 39-ročného muža, ktorý trpel silnými bolesťami chrbtice v krížovej oblas­ti. Po vyšetrení v neurologickej ambulancii bol pre vysokú le- ukocytózu odoslaný aj do onkohematologickej, v ktorej vyslo­vili podozrenie na diagnózu MPN/CML. Tá bola po prvotnom cytogenetickom a FISH vyšetrení kostnej drene potvrdená, keď boli detegované dva Ph pozitívne patologické klony – je­
den s klasickou translokáciou t(9;22) a druhý klon s variant­nou translokáciou t(9;22;11), do ktorej okrem chromozómov 9 a 22 bol zahrnutý tretí chromozóm – 11. MRI vyšetrenie od­halilo extramedulárny myelosarkóm, čo je z klinického hľa­diska zaujímavý nález, pretože v chronickej fáze CML je ma- nifestovaný veľmi zriedka. V súčasnosti je pacient, napriek horšej prognóze, po neurochirurgickom odstránení tumoro- vej masy v kompletnej hematologickej remisii (obrázok 1).

Druhý poster s názvom „Parciálna monozómia 9p u 4-roč- ného dieťaťa – kazuistika“ vypracovali kolegyne z neonkolo- gickej a prenatálnej cytogenetiky RNDr. Csilla Kozmér, PhD., RNDr. Vladimíra Verchovodková a kol. Cytogenetickou ana­lýzou bola u pacienta trpiaceho autizmom odhalená delécia krátkych ramienok chromozómu 9 a bol stanovený karyotyp 46,XY,del(9)(p22). Pomocou array-CGH boli miesta zlomov spresnené – 9p24.3-23 a bola potvrdená delécia s veľkos­ťou 13 Mb. U rodičov bol stanovený normálny karyotyp. Fe­notyp pacienta koreluje s fenotypom publikovaných prípadov s deléciou 9p (mentálna retardácia, vývojové zaostávanie, psychomotorické poruchy, faciálna dysmorfia, u niektorých chlapcov aj porucha vývoja pohlavných orgánov). Kazuistika poukazuje aj na výhody kombinácie cytogenetických a mole­kulových metód, ako napríklad array-CGH, nielen kvôli spres­neniu nálezu, ale poskytujú nám tiež možnosť predikcie zdra­votného stavu pacienta do budúcnosti (obrázok 2).

ÚVOD

Myeloproliferatívne neoplázie sú klonálne ochorenia charakteristické zvý­šenou produkciou zrelých krvných buniek.

MPN philadelfia negatívne predstavujú heterogénnu skupinu ochorení s niekoľkými podjednotkami:

• Pravá polycytémia (PV)
• Esenciálna trombocytémia (ET)
• Primárfina myelofibróza (PMF)

Rozdiely medzi nimi sú v diagnostike, výskyte komplikácií, v klinickej stra­tifikácii a v manažmente a liečbe choroby.

Polycytémia vera (pravá polycytémia, PV) je charakteristická zvýšenou produkciou erytrocytov v kostnej dreni, čo má za následok zníženie prie­toku krvi. Ochorenie sa môže transformovať do myelofibrózy alebo akút­nej leukémie. Medián prežívania je 8 – 11 rokov a priemerný vek v čase diagnózy je nad 60rokov, zriedka sa ochorenie vyskytne u mladších ako 30 rokov. Príčina polycytémie vera je neznáma.

Ochorenie je zvyčajne získané, vo vzácnych prípadoch môže byť dedičné. U približne 95% všetkých ľudí trpiacich týmto ochorením sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia V617F JAK2 génu. Gén JAK2 je lokalizovaný na chromozóme 9p24 a jeho produktom je proteín tyrozín kináza. Enzým Janusova kináza 2 je súčasťou signálnej dráhy vedúcej spôsobík tvor­be krvných buniek. Keď telo potrebuje viac krvných buniek, vyšle signál JAK2, a ten následne signalizuje bunkám, aby začali rásť a deliť sa. Mutá­cia, že sa JAK2 stane trvalo aktívnym, čo znamená, že nedokáže prestať vysielať bunkám signál, aby rástli a delili sa, hoci organizmus už nové bunky nepotrebuje. Je to chronické ochorenie, ktoré nemožno vyliečiť, ale správnou liečbou je možné ju dlhodobo efektívne zvládať.

O polycytémii vera svedčí aj nález:

• Mutácia V617F JAK2 – v približne 95% prípadov.
• Nízka hladina hormónu erytropoetínu (EPO), ktorý je zodpovedný za produkciu červených krviniek.
• Zmnoženie krvných buniek v kostnej dreni zistené biopsiou kostnej drene.

KAZUISTIKA

V marci 2017 bola 79 ročná pacientka odoslaná obvodným lekárom na odd. hematológie pre polyglobúliu, bolesti hlavy, miernu hyperé- miu tváre. Pacientka nemala žiadne závažné predchorobie, bola len liečená pre artériovú hypertenziu. Pacientke bola stanovená diagnóza polycytémia vera.

Zároveň sme na naše odd. klinickej genetiky prijali vzorky kostnej drene a periférnej krvi od pacientky, ktoré sme vyšetrili dostupnými genetickými metódami.

METÓDY a VÝSLEDKY Cytogenetika

Na cytogenetickej úrovni sme uskutočnili 24-hodinovú kultiváciu kostnej drene. Po spracovaní a zafarbení sme zhodnotli 20 metafáz. V ôsmych sme zaznamenali zriedkavú prestavbu medzi chromozó­mom 9 a 18. Stanovili sme karyotyp 46,XX,der(18)t(9;18)(p12;p11) [8]/46,XX[12] (obr.1). Následkom prestavby je trizómia krátkych ramien chromozómu 9 a monozómia krátkych ramien chromozómu 18.

FISH analýza

FISH analýza bola uskutočnená na vzorkách kostnej drene po 24-hodinovej kultivácii pomocou sond:

• celochromozómových wcp 9 a wcp 18 (Metasytems, Alogo) (obr.2),
• Vysis CDKN2A SG/ CEP 9 SO FISH so Probe Kit (Zytovision), ktorá hybridizuje do oblasti 9p21 a centromerovej 9p11-q11 (obr.3),
• centromérovej XA X/Y/18 (Metasytems, Alogo) (obr.4).

Pomocou uvedených sond sme upresnili a potvrdili prítomnosť derivova­ného chromozómu 18.

Molekulová analýza

Molekulovú analýzu JAK2 génu sme uskutočnili metódou RT PCR – alelic- ká diskriminácia, pomocou kitu JAK2 Mutascreen (Qiagen) a potvrdili sme prítomnosť mutácie V617F v géne JAK2. Zároveň sme stanovili kvantitu pozitívnej JAK2 alely na 10,06%. Vyšetrili sme aj BCR-ABL zlomy, ktoré nepotvrdili prítomnosť BCR-ABL transkriptu.

ZÁVER

V čase diagnózy máva väčšina pacientov prítomný normálny ka­ryotyp, chromozómové zmeny sa objavujú zväčša s progresiou ochorenia. Výskyt popisovanej nebalansovanej prestavby der(18) t(9;18)(p12;p11) je v čase diagnózy zriedkavý. Aktivačná JAK2 V617F mutácia je prítomná u väčšiny PV pacientov a predpokla­dá sa, že má primárnu úlohu v patogenéze myeloproliferatívnych ochorení. JAK2 gén je lokalizovaný do oblasti 9p24 a preto pa­cienti s trizómiou 9p majú navyše jednu kópiu génu, či už v nor­málnej alebo mutovanej forme, čoho následkom je zvýšenie ex- presie génu (gain of function).

Súčasný výskyt chromozómovej prestavby s mutáciou JAK V617F zapríčiňuje proliferatívny fenotyp ochorenia s vysokou pravdepo­dobnosťou transformácie do postpolycytemickej myelofibrózy a potencionálne do akútnej leukémie. Pacientka je t.č. nastavená na liečbe Hydroxyureou v dávke 1-1-1 s dobrou toleranciou a účinnosťou. Redukcia cefaley je o 75%. Na­priek tomu, že spoločný výskyt chromozómovej prestavby der(18) t(9;18) s mutáciou JAK2 V617F je v literatúre spájaný s progresiou ochorenia, je pacientka v stabilizovanom stave a má sa dobre.

LITERATÚRA

1. CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 2. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement der(9;18)(p10;q10) in a patient with polycythemia vera Xinjie Xu, Xueyan Chen, Elizabeth A Rauch, Eric B Johnson, Kate J Thompson, Jennifer JS Laffin, Gordana Raca, Daniel F Kurtycz,2010-04. 3. CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 4. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement, der(9;18)(p10;q10) in a patient with myeloproliferative neoplasm. Case 0001M. Kavita S Reddy,2011-03. 5. CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 6. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement der(9;18)(p10;q10) and JAK2 V617F mutation in a patient with AML following post-polycythemic myelofibrosis. Francesca Cambosu, Giuseppina Fogu, Paola Maria Campus, Claudio Fozza, Luigi Podda, Andrea Montella, Maurizio Longinotti.2011-09

Uspeli sme v zahraničí

Tretí poster pod názvom „Nebalansovaná prestavba der(18)t(9;18)(p12;p11) u pacientky s polycytémia vera (ka- zuistika)“ od RNDr. Andrey Blahovej a kol. predstavuje prí­pad 79-ročnej pacientky, ktorej hematológ stanovil diagnó­zu polycytémia vera (PV). Vyšetrili sme vzorku kostnej drene a molekulovou analýzou sme detegovali prítomnosť mutácie V617F v géne JAK2. Cytogenetickou a FISH analýzou sme od­halili zriedkavú prestavbu karyotypu – 46,XX,der(18)t(9;18) (p12;p11), následkom ktorej je prítomná trizómia krátkych ra­mien chromozómu 9 a monozómia krátkych ramien chromo­zómu 18. Aktivačná JAK2 V617F mutácia je prítomná u väč­
šiny PV pacientov a predpokladá sa, že má primárnu úlohu v patogenéze myeloproliferatívnych ochorení. JAK2 gén je lo­kalizovaný do oblasti 9p24, preto súčasný výskyt danej chro- mozómovej prestavby s mutáciou JAK2 V617F zapríčiňuje proliferatívny fenotyp ochorenia s vysokou pravdepodobnos­ťou transformácie do postpolycytemickej myelofibrózy a po­tenciálne do akútnej leukémie (obrázok 3).

Poznatky z konferencie sú veľkým prínosom pre našu ďalšiu prácu, umožňujú nám zlepšovať diagnostiku ochore­ní a pomáhajú vyriešiť nové zaujímavé prípady, ktoré budeme môcť prezentovať na ďalších kongresoch.