Kľúčové slová: Pre tento článok neboli definované kľúčové slová
*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.
V dňoch 7. – 8. 9. 2017 sa konala v Prahe-Dejviciach pod záštitou rektora Karlovej Univerzity prof. MUDr. Tomáša Zimu, DrSc., jubilejná 50. cytogenetická konferencia s medzinárodnou účasťou. Spoločnosť lekárskej genetiky je súčasťou Českej lekárskej spoločnosti Jana Evangelistu Purkyňu a ako samostatná spoločnosť začala svoju činnosť v roku 1967 a jej vznik je úzko spojený s rozvojom genetiky vo vtedajšom Československu. Prvá časť konferencie bola preto venovaná histórii a mapovala uplynulých 50 rokov v českej a slovenskej genetike. Ďalšia časť konferencie bola rozdelená na onkocytogenetiku, prenatálnu a postnatálnu genetiku a kolegovia z rôznych pracovísk prezentovali svoje najnovšie práce a výsledky z nich.
Na konferencie sme sa zúčastnili aktívne a naše oddelenie genetiky sme prezentovali tromi postermi. Prvý od RN- Dr. Marty Bombarovej, PhD., Mgr. Aleny Žákovičovej, Mgr. Dominiky Veselyniovej a kol. s názvom „Chronická myeloidná leukémia (CML) v chronickej fáze s extramedulárnym mye- losarkómom – kazuistika“ opisuje kazuistiku 39-ročného muža, ktorý trpel silnými bolesťami chrbtice v krížovej oblasti. Po vyšetrení v neurologickej ambulancii bol pre vysokú le- ukocytózu odoslaný aj do onkohematologickej, v ktorej vyslovili podozrenie na diagnózu MPN/CML. Tá bola po prvotnom cytogenetickom a FISH vyšetrení kostnej drene potvrdená, keď boli detegované dva Ph pozitívne patologické klony – je
den s klasickou translokáciou t(9;22) a druhý klon s variantnou translokáciou t(9;22;11), do ktorej okrem chromozómov 9 a 22 bol zahrnutý tretí chromozóm – 11. MRI vyšetrenie odhalilo extramedulárny myelosarkóm, čo je z klinického hľadiska zaujímavý nález, pretože v chronickej fáze CML je ma- nifestovaný veľmi zriedka. V súčasnosti je pacient, napriek horšej prognóze, po neurochirurgickom odstránení tumoro- vej masy v kompletnej hematologickej remisii (obrázok 1).
Druhý poster s názvom „Parciálna monozómia 9p u 4-roč- ného dieťaťa – kazuistika“ vypracovali kolegyne z neonkolo- gickej a prenatálnej cytogenetiky RNDr. Csilla Kozmér, PhD., RNDr. Vladimíra Verchovodková a kol. Cytogenetickou analýzou bola u pacienta trpiaceho autizmom odhalená delécia krátkych ramienok chromozómu 9 a bol stanovený karyotyp 46,XY,del(9)(p22). Pomocou array-CGH boli miesta zlomov spresnené – 9p24.3-23 a bola potvrdená delécia s veľkosťou 13 Mb. U rodičov bol stanovený normálny karyotyp. Fenotyp pacienta koreluje s fenotypom publikovaných prípadov s deléciou 9p (mentálna retardácia, vývojové zaostávanie, psychomotorické poruchy, faciálna dysmorfia, u niektorých chlapcov aj porucha vývoja pohlavných orgánov). Kazuistika poukazuje aj na výhody kombinácie cytogenetických a molekulových metód, ako napríklad array-CGH, nielen kvôli spresneniu nálezu, ale poskytujú nám tiež možnosť predikcie zdravotného stavu pacienta do budúcnosti (obrázok 2).
ÚVOD
Myeloproliferatívne neoplázie sú klonálne ochorenia charakteristické zvýšenou produkciou zrelých krvných buniek.
MPN philadelfia negatívne predstavujú heterogénnu skupinu ochorení s niekoľkými podjednotkami:
- Pravá polycytémia (PV)
- Esenciálna trombocytémia (ET)
- Primárfina myelofibróza (PMF)
Rozdiely medzi nimi sú v diagnostike, výskyte komplikácií, v klinickej stratifikácii a v manažmente a liečbe choroby.
Polycytémia vera (pravá polycytémia, PV) je charakteristická zvýšenou produkciou erytrocytov v kostnej dreni, čo má za následok zníženie prietoku krvi. Ochorenie sa môže transformovať do myelofibrózy alebo akútnej leukémie. Medián prežívania je 8 – 11 rokov a priemerný vek v čase diagnózy je nad 60rokov, zriedka sa ochorenie vyskytne u mladších ako 30 rokov. Príčina polycytémie vera je neznáma.
Ochorenie je zvyčajne získané, vo vzácnych prípadoch môže byť dedičné. U približne 95% všetkých ľudí trpiacich týmto ochorením sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia V617F JAK2 génu. Gén JAK2 je lokalizovaný na chromozóme 9p24 a jeho produktom je proteín tyrozín kináza. Enzým Janusova kináza 2 je súčasťou signálnej dráhy vedúcej spôsobík tvorbe krvných buniek. Keď telo potrebuje viac krvných buniek, vyšle signál JAK2, a ten následne signalizuje bunkám, aby začali rásť a deliť sa. Mutácia, že sa JAK2 stane trvalo aktívnym, čo znamená, že nedokáže prestať vysielať bunkám signál, aby rástli a delili sa, hoci organizmus už nové bunky nepotrebuje. Je to chronické ochorenie, ktoré nemožno vyliečiť, ale správnou liečbou je možné ju dlhodobo efektívne zvládať.
O polycytémii vera svedčí aj nález:
- Mutácia V617F JAK2 – v približne 95% prípadov.
- Nízka hladina hormónu erytropoetínu (EPO), ktorý je zodpovedný za produkciu červených krviniek.
- Zmnoženie krvných buniek v kostnej dreni zistené biopsiou kostnej drene.
KAZUISTIKA
V marci 2017 bola 79 ročná pacientka odoslaná obvodným lekárom na odd. hematológie pre polyglobúliu, bolesti hlavy, miernu hyperé- miu tváre. Pacientka nemala žiadne závažné predchorobie, bola len liečená pre artériovú hypertenziu. Pacientke bola stanovená diagnóza polycytémia vera.
Zároveň sme na naše odd. klinickej genetiky prijali vzorky kostnej drene a periférnej krvi od pacientky, ktoré sme vyšetrili dostupnými genetickými metódami.
METÓDY a VÝSLEDKY Cytogenetika
Na cytogenetickej úrovni sme uskutočnili 24-hodinovú kultiváciu kostnej drene. Po spracovaní a zafarbení sme zhodnotli 20 metafáz. V ôsmych sme zaznamenali zriedkavú prestavbu medzi chromozómom 9 a 18. Stanovili sme karyotyp 46,XX,der(18)t(9;18)(p12;p11) [8]/46,XX[12] (obr.1). Následkom prestavby je trizómia krátkych ramien chromozómu 9 a monozómia krátkych ramien chromozómu 18.
FISH analýza
FISH analýza bola uskutočnená na vzorkách kostnej drene po 24-hodinovej kultivácii pomocou sond:
- celochromozómových wcp 9 a wcp 18 (Metasytems, Alogo) (obr.2),
- Vysis CDKN2A SG/ CEP 9 SO FISH so Probe Kit (Zytovision), ktorá hybridizuje do oblasti 9p21 a centromerovej 9p11-q11 (obr.3),
- centromérovej XA X/Y/18 (Metasytems, Alogo) (obr.4).
Pomocou uvedených sond sme upresnili a potvrdili prítomnosť derivovaného chromozómu 18.
Molekulová analýza
Molekulovú analýzu JAK2 génu sme uskutočnili metódou RT PCR – alelic- ká diskriminácia, pomocou kitu JAK2 Mutascreen (Qiagen) a potvrdili sme prítomnosť mutácie V617F v géne JAK2. Zároveň sme stanovili kvantitu pozitívnej JAK2 alely na 10,06%. Vyšetrili sme aj BCR-ABL zlomy, ktoré nepotvrdili prítomnosť BCR-ABL transkriptu.
ZÁVER
V čase diagnózy máva väčšina pacientov prítomný normálny karyotyp, chromozómové zmeny sa objavujú zväčša s progresiou ochorenia. Výskyt popisovanej nebalansovanej prestavby der(18) t(9;18)(p12;p11) je v čase diagnózy zriedkavý. Aktivačná JAK2 V617F mutácia je prítomná u väčšiny PV pacientov a predpokladá sa, že má primárnu úlohu v patogenéze myeloproliferatívnych ochorení. JAK2 gén je lokalizovaný do oblasti 9p24 a preto pacienti s trizómiou 9p majú navyše jednu kópiu génu, či už v normálnej alebo mutovanej forme, čoho následkom je zvýšenie ex- presie génu (gain of function).
Súčasný výskyt chromozómovej prestavby s mutáciou JAK V617F zapríčiňuje proliferatívny fenotyp ochorenia s vysokou pravdepodobnosťou transformácie do postpolycytemickej myelofibrózy a potencionálne do akútnej leukémie. Pacientka je t.č. nastavená na liečbe Hydroxyureou v dávke 1-1-1 s dobrou toleranciou a účinnosťou. Redukcia cefaley je o 75%. Napriek tomu, že spoločný výskyt chromozómovej prestavby der(18) t(9;18) s mutáciou JAK2 V617F je v literatúre spájaný s progresiou ochorenia, je pacientka v stabilizovanom stave a má sa dobre.
LITERATÚRA
- CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 2. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement der(9;18)(p10;q10) in a patient with polycythemia vera Xinjie Xu, Xueyan Chen, Elizabeth A Rauch, Eric B Johnson, Kate J Thompson, Jennifer JS Laffin, Gordana Raca, Daniel F Kurtycz,2010-04. 3. CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 4. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement, der(9;18)(p10;q10) in a patient with myeloproliferative neoplasm. Case 0001M. Kavita S Reddy,2011-03. 5. CASE REPORTS in HAEMATOLOGY 6. (Paper co-edited with the European LeukemiaNet)Unbalanced rearrangement der(9;18)(p10;q10) and JAK2 V617F mutation in a patient with AML following post-polycythemic myelofibrosis. Francesca Cambosu, Giuseppina Fogu, Paola Maria Campus, Claudio Fozza, Luigi Podda, Andrea Montella, Maurizio Longinotti.2011-09
Uspeli sme v zahraničí
Tretí poster pod názvom „Nebalansovaná prestavba der(18)t(9;18)(p12;p11) u pacientky s polycytémia vera (ka- zuistika)“ od RNDr. Andrey Blahovej a kol. predstavuje prípad 79-ročnej pacientky, ktorej hematológ stanovil diagnózu polycytémia vera (PV). Vyšetrili sme vzorku kostnej drene a molekulovou analýzou sme detegovali prítomnosť mutácie V617F v géne JAK2. Cytogenetickou a FISH analýzou sme odhalili zriedkavú prestavbu karyotypu – 46,XX,der(18)t(9;18) (p12;p11), následkom ktorej je prítomná trizómia krátkych ramien chromozómu 9 a monozómia krátkych ramien chromozómu 18. Aktivačná JAK2 V617F mutácia je prítomná u väč
šiny PV pacientov a predpokladá sa, že má primárnu úlohu v patogenéze myeloproliferatívnych ochorení. JAK2 gén je lokalizovaný do oblasti 9p24, preto súčasný výskyt danej chro- mozómovej prestavby s mutáciou JAK2 V617F zapríčiňuje proliferatívny fenotyp ochorenia s vysokou pravdepodobnosťou transformácie do postpolycytemickej myelofibrózy a potenciálne do akútnej leukémie (obrázok 3).
Poznatky z konferencie sú veľkým prínosom pre našu ďalšiu prácu, umožňujú nám zlepšovať diagnostiku ochorení a pomáhajú vyriešiť nové zaujímavé prípady, ktoré budeme môcť prezentovať na ďalších kongresoch.